lunes, 18 de enero de 2016

Derivaciones, entre el trámite y el acto[1]


Por Carolina Tarrida
Una de las funciones que sostenemos en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de la Fundació Nou Barris, es la de mantener reuniones periódicas con los pediatras, enfermeras y trabajadora social del centro de atención primaria que nos ha sido asignado dentro del territorio.

Quisiera poner el acento en uno de los objetivos de estos encuentros, a saber, el trabajo alrededor de las derivaciones que los profesionales del CAP realizan a nuestro u otros servicios de salud. Los médicos derivan a sus pacientes ya sea por iniciativa propia tras valorar el caso, ya sea a petición de terceros (en el ámbito infantil: padres, escuela, servicios sociales). En este segundo caso, la actuación del médico puede oscilar entre dos posiciones. Una es tramitar la solicitud y emitir un volante de derivación hacia el servicio de salud solicitado. La otra, es abrir esa petición y ponerla a hablar para tomarla a cargo, convirtiendo así la derivación en un acto. Abrir esa petición, quiere decir explorar con el paciente en el momento de la solicitud, pero también quiere decir desplegar en la conversación que mantenemos sanitarios y psicoanalistas, las particularidades de cada demanda.

La derivación, como otros actos clínicos, se encuentra dentro de un marco simbólico que actualmente viene determinado por la exigencia de productividad. El clínico recibe presión de la administración, del mismo paciente, y del profesional al que deriva, y en medio de esta presión, hace falta rescatar el factor más importante, su responsabilidad. El psicoanalista francés Jacques Lacan, ya advirtió de los peligros del cambio en la función del médico, en su conferencia “Psicoanálisis y medicina” de 1966: “El médico es convocado en la función de científico fisiologista, productor de agentes terapéuticos nuevos, químicos y biológicos, probador y distribuidor de estos agentes”. Es decir, la función clínica del médico está en riesgo y Lacan propone que lo que puede rescatarla, es tomar la demanda como orientación. “Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica”. Advierte sin embargo, que no se trata siempre de responder literalmente a esa demanda, ya que a veces, el paciente no quiere lo que pide. Hay ahí una brecha de la que el psicoanálisis puede dar cuenta desde la distinción que hace entre demanda y deseo. El deseo dirá Lacan, es producto de la constitución subjetiva, es algo que escapa a los registros de la ciencia, y que hay que vislumbrar en los decires del sujeto. Entonces hará falta leer las demandas dentro de la lógica particular del caso, teniendo en cuenta esa brecha.

“No hemos encontrado nada”

La madre de Pablo acude a nuestro servicio tras insistir mucho a su pediatra para ser derivada, refiriendo que su hijo tiene tics. Lo define como un niño “muy normal” y añadirá “estos tics son lo único que rompe la armonía en él”. Los tics empezaron con un gesto que hizo el chico con la nariz para subirse las gafas, y la madre sentenció: “si sigues así, se convertirá en un tic”. Cito al chico, pero éste no refiere demanda alguna, y jamás presenta ningún tic en sesión. En una ocasión viene acompañado de su hermana mayor, que dirá: “mi hermano no tiene nada, pero mi madre logrará que se lo encuentren”. En las entrevistas con la madre, efectivamente, se puede ver una mirada excesiva sobre este hijo. Ante cualquier aparición de algo que altere la “armonía” en él, la madre queda atrapada intentando eliminarlo. Cuando cuestiono la gravedad de los tics apuntando a que hemos podido ver cómo es en ella que surge la angustia, y que el chico parece que sólo presenta los “tics” en el ámbito familiar, en seguida dirá que si no es psicológico habrá que mirar si es neurológico y solicita derivación a su pediatra.

En este caso, la primera derivación a nuestro servicio se consideró oportuna, ya que permitió aislar el síntoma que mantiene enganchados a madre e hijo y ponerlo en tratamiento, pero esta segunda derivación a neurología, es puesta en duda tanto por la pediatra como por mí, porque podría llevar a una serie metonímica de peticiones de derivación, para seguir buscando algo en él que explique aquello que “rompe la armonía”. Finalmente, se acuerda que la pediatra le transmitirá a la madre que “no hemos encontrado nada, que indique la necesidad de seguir buscando” y la remite a seguir en tratamiento en el CSMIJ. Es decir, la demanda fue respondida tras hablar de la valoración que se había hecho de la posición subjetiva de la madre y los efectos de la misma en el chico. Si se hubiera quedado en una respuesta del lado del trámite, esta madre seguiría su deriva en búsqueda de la explicación del lado del saber médico, obturando así la dimensión subjetiva implicada en lo que les pasa a madre y a hijo.

Alarma en el entorno

Recibo a Ana, una adolescente de 15 años derivada por su pediatra a petición de la escuela. Según la escuela, la chica “ha dejado de comer”, y alarmados, apuntan que la chica tiene un Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA).

En la primera entrevista, la chica sólo interviene para añadir a lo que el padre cuenta sobre la historia familiar: “mi madre es esquizofrénica paranoide”. Tomo esta primera intervención como su demanda y efectivamente es el eje que marcará la línea del trabajo que la chica sostiene hasta día de hoy. Es decir, podemos ver una primera diferencia entre demanda de la escuela y demanda de la chica.

Al hablar de la derivación en la reunión con el equipo médico, estamos de acuerdo en que no se trata de un trastorno de la alimentación, ni según criterios médicos ni según valoración psicológica, y se puede cernir también que en las dos entrevistas, de lo que ha dado pista la paciente, es de querer hablar sobre su madre. Si bien es cierto que se trata de una chica con una particular relación a la comida y a su cuerpo, explico que me parece que hará falta más tiempo para valorar un cuadro clínico que aparece más complejo. Así pues, la pediatra detiene la pendiente a la que llevaba la solicitud de derivación a una unidad especializada en TCA, e insiste en la derivación a psicología en el CSMIJ. También hablamos de que, para contener la presión escolar, se realizará un seguimiento médico paralelo al tratamiento subjetivo conmigo.

Desde la lógica del protocolo que se puso en marcha ya desde la escuela, Ana hubiera quedado pegada al diagnóstico de un trastorno, que hubiera cerrado todo despliegue discursivo de su malestar, así como un diagnóstico clínico más preciso. Desde la lógica que plantea el psicoanálisis, es fundamental escuchar la demanda de cada sujeto, y dar lugar a su síntoma en tanto que manifestación subjetiva más allá de lo fenomenológico, en este caso, más allá del “no comer”. Sigo acompañando a Ana en esta lectura de su funcionamiento que, a pesar de la fragilidad de su estructura, le permite ir  sosteniendo algo mejor su posición particular en el mundo.

Conclusiones

Desde mi posición como psicoanalista trabajando en un servicio público de salud mental, cada vez me parece más importante sostener a toda costa, la orientación clínica de nuestras intervenciones. Por supuesto, en el tratamiento del malestar subjetivo de los pacientes en el caso por caso, pero también en cada acto al que nos vemos confrontados en el día a día: peticiones de informes, derivaciones recibidas o emitidas, coordinaciones con otros servicios, etc. Me parece fundamental no perder de vista la orientación psicoanalítica a la hora de pensar la lógica de estas intervenciones, siempre remitida a la particularidad de los sujetos que tratamos.

¿Cómo se traduce esto en el caso del trabajo sobre las derivaciones? El punto fundamental que como psicoanalistas aportamos con nuestra escucha e intervenciones en las reuniones con los médicos y enfermeras, va por el lado de cuestionar, explorar, no dar por sentado nada de lo que se plantea en la demanda literal inicial, para poder vislumbrar algo de la subjetividad en cada caso y desde ahí orientar en la respuesta al profesional sanitario. Más allá de la presión de la que hablábamos al inicio proveniente del discurso predominante que envuelve nuestras prácticas, los psicoanalistas podemos ayudar con nuestra lectura de la demanda, a no perder la orientación clínica, con toda su complejidad. Es así como podemos ayudar a operar desde el acto, mientras que si quedamos del lado del trámite, nos colocamos como técnicos aplicando protocolos establecidos, claudicando así ante una agresión clara a nuestro saber.



[1] Ponencia presentada en la mesa “¿Qué conviene derivar?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de octubre de 2015 en Barcelona.