Por
LIANA VELADO MORLA
“Lo
que indico al hablar de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que
actualmente es la única por la que el médico pueda mantener la originalidad de
siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una
demanda de saber, aunque no puede hacerla más que llevando al sujeto a que se
vuelva del lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda”
Lacan.
J.”Psicoanálisis y Medicina.” En Intervenciones y Textos 2. Ed. Manantial.
Cómo y
cuándo deriva el médico al paciente a
otro especialista:
La derivación en la Atención primaria tanto
en consulta ordinaria como en urgencias prehospitalarias que es donde trabajo es
un hecho habitual. Se deriva cuando se precisa una prueba para hacer un
diagnóstico y poder tratar la afección en concreto, cuando el mal del paciente
supera las posibilidades de actuación del médico y también a veces por
exigencia del paciente, lo cual suele ser motivo de conflicto entre el médico y
el paciente.
Es
un hecho habitual decía, pero no banal, ni para el que deriva ni para el
derivado. Para algunos médicos es parte de la responsabilidad con su paciente, éste
necesita estudios y tratamiento especializado y le deriva pero le acompaña en
la enfermedad, no se olvida de él. Otros médicos viven la derivación con cierta
sensación de fracaso y para otros es una liberación. Me decía un paciente
médico, que estaba bien trabajando en el hospital desde que había aprendido el arte
de derivar a los pacientes, pasarlos a una especialidad u otra, desprenderse de
ellos. Los pacientes, por su parte suelen vivirlo reforzando su trasferencia al
médico que sigue implicado en la derivación, o debilitándose o desapareciendo
la misma en los otros casos, bien porque creen que su médico no sabe o bien
porque se desentendió de ellos.
La derivación es habitualmente a otro médico
dentro del sistema. Si el paciente decide ir a un médico privado o de otro
seguro a veces pide opinión a su médico. Para la mayoría de los médicos, derivar a un paciente a otro médico fuera
del sistema es difícil, no es éticamente aceptable y no se hace.
La derivación a Psiquiatría:
La
derivación a Salud Mental para los médicos suele regirse por un protocolo. No
hay duda cuando hay síntomas psicóticos, desencadenamientos graves, intentos de
suicidio y si el paciente o la familia refieren conductas peligrosas. También si
es necesaria una baja laboral. Pero la mayoría de los pacientes de nuestras
consultas médicas llegan con presentaciones en las que el sufrimiento es
referido al organismo: taquicardias, mareos, ahogos, malestar difuso, cefaleas,
dolores repetidos y repartidos por el cuerpo, infecciones repetidas, crisis
hipertensivas etc. Son más frecuentes estas presentaciones en las mujeres y en
los hombres más frecuente las patologías derivadas de los excesos en la ingesta
de drogas, por ejemplo. -aunque algo
está cambiando en estos modelos de presentación -. Muchos hombres y mujeres se
presentan con un diagnóstico de ataque de ansiedad, ellos mismos lo nombran
así. En todos esos casos la derivación es más complicada. Hay peticiones de
pruebas, derivaciones a diferentes especialidades médicas, tratamiento con
ansiolíticos y antidepresivos y finalmente derivación a Salud mental. Los
pacientes siguen con los mismos síntomas u otros, pero sin estar concernidos en
ellos. En algunos casos siguen haciendo peregrinación de una especialidad a
otra y otros concluyen diciendo,” lo mío es psicológico” y ya está, sin ninguna
subjetivación de su dolor.
Son
derivaciones tapón, son derivaciones que forman parte del protocolo, que no
cambian nada, es un mero cambio de médico, porque nadie se ocupa de escuchar lo
que tiene que decir el paciente de su sufrimiento.
En todas las formas de enfermar hay algo de lo
que la medicina no se hace cargo y es de eso que no cesa de no escribirse que
se manifiesta en el goce que habla en el cuerpo, que no es visible al ojo de la
máquina, ni a la vista de la inspección del médico, ni a las respuestas de
ningún cuestionario.
La escucha de
la palabra que enganche algo del goce singular que hace síntoma, que
hace pregunta, puede dar paso a una derivación de otro tipo. Es precisa la
escucha y la interpretación para encontrar en el dicho algo del decir, escuchar
la voz en las palabras para no quedar en el dicho y que en el organismo resuene
el cuerpo, escuchar esa palabra que pueda resonar en el cuerpo del que paciente
pueda hacerse cargo, que pueda aceptar que la palabra en algo afectó a su cuerpo. Será un pequeño acto y habrá
entonces una derivación que no será un mero cambio de profesional. Si esto no
ocurre es tal vez mejor esperar a otra ocasión, esperar y atrapar la ocasión.
Esta es la diferencia del psicoanálisis con la medicina en la derivación. Para
la medicina es enviar al paciente a otro médico que tiene un conocimiento
específico, o la técnica o los instrumentos tecnológicos de una afección
concreta. Para el psicoanalista es un acto que provoca un cambio aunque sea
pequeño en el paciente, es el acto que inaugura la transferencia, que toca su
vertiente pulsional y que este dirige a otro lugar para ponerla al trabajo.
Más
que de un conocimiento se trata de un cierto saber sobre el goce del cuerpo.
Me
hago la pregunta si es posible para un médico no psicoanalista privarse de
intentar eliminar el síntoma, cuando la formación y la presión de la práctica
se dirige a ello, si le será posible favorecer o permitir que se abra la
pregunta singular y derivar a Salud Mental.
¿Sería una medicina de inspiración lacaniana? No
sé si eso es posible.
Hay
algunos médicos no psicoanalistas que saben escuchar y respetar el sufrimiento
del paciente y hacen derivaciones bajo transferencia a Salud Mental con otra
perspectiva para el paciente.
Expondré unas viñetas de mi práctica:
Es
un hombre joven, dice tener mareo como si flotara, constante, es lo primero que
dice, pero añade que no viene por eso sino por dolor de garganta. Le pregunto
desde cuando se marea y dice desde hace tres años. Empezó repentinamente, su
médico le trató de vértigo, no mejoró nada, le envió al hospital y le hicieron pruebas.
Todas
las pruebas estaban bien y le envió al psiquiatra que le dio medicación y le
pasó al psicólogo, este le dijo que “era de cervicales” y le derivó al traumatólogo
que le dijo que las cervicales estaban bien. Su médico le derivó a otro
psicólogo que después de un año sin mejoría le dijo que no podía hacer nada por
él si había dejado de tomar la medicación que antes le había dado el psiquiatra.
No quería tomar porque después de casi dos años no se sentía mejor con ella.
Insisto
en la pregunta por su vida hace tres años y dice “trabajaba en negro”. Tomé ese
significante “negro” y lo remarqué. A continuación habla de que su vida no fue
buena en el pasado, su padre les abandonó cuando él era muy pequeño, la madre
trabajó duro, él siempre solo, a los otros niños iba el padre a verles al
futbol, a las reuniones del colegio, a recogerlos, etc. y él siempre solo, le
avergonzaba un poco, se puso a llorar y me pidió disculpas porque nunca había
hablado de eso y no sabía que le impresionaría así, se desconcertó un poco. En
ese momento le ofrecí hablar de su sufrimiento en otro lugar, le derivé a psiquiatría
y aceptó, actualmente sigue el
tratamiento con un psicólogo y han
cesado los trasvases de un lugar a otro.
El
significante “negro” resonó para él en
algo e hizo cuerpo de ese organismo.
Otra viñeta de hace unos años:
Es
una mujer que acude por ataques de ansiedad con frecuencia, me lo comenta una
compañera y me dice que no quiere atenderla porque tuvo un problema con ella y
le puso una reclamación.
La
consulto yo, me habla del horror de la taquicardia, está segura que va a darle
algo al corazón aunque los electrocardiogramas estén bien, me pregunta si no habrá
una medicación preventiva. No duerme, los ansiolíticos no le hacen nada y ella
no aguanta más.
Me
quedo callada, en un momento deja de hablar, silencio de unos minutos que rompe
ella para decir que no entiende lo que
pasa. Todo va bien, desde hace tiempo la mejor época de su vida, lo único que
lamenta es que está preocupando a su hijo mayor que no se lo merece. Su hijo
mayor es con quien viven su hijo menor y ella, es muy bueno, los acogió a los
dos y trata muy bien a ambos, buscó colegio para el chico etc. Cuanto mejor los
trata peor se pone ella. Ella abandonó a su marido y sus dos hijos que quedaron con la
suegra y se fue a otro país con otro hombre, no volvió a verlos hasta hace un
año. Tuvo otro hijo que tiene 14 años, y es con el que ha vuelto, porque se
rompió esa pareja quedando sin ningún recurso económico. El hijo mayor está
casado tiene un buen trabajo y los acoge y ella no lo puede soportar.
Dice:
hice lo mismo que mi madre que me abandono y se fue con otro hombre y no
volvió. Llora, dice que su abuela la quiso siempre y la trató bien. La paciente
relata que a de su madre nunca habló sino para decir que no la echaba de menos,
creyó haberla olvidado pero hizo lo mismo que ella, acepta la derivación que le
ofrezco en este punto, lo agradece porque tiene mucho que hablar.
.
Bibliografía:
-
Lacan.J. Seminario 23. El Sinthome.
Paidós
-
Lacan. J. Seminario 20 Aún. Paidós
- Lacan .J. Seminario 19. ...Au pire. Paidós
[1] Ponencia presentada en la mesa “¿Qué
conviene derivar?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis
y Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16
de octubre de 2015 en Barcelona.
