La ilusión del cientificismo, la angustia de los sabios.

Por Eric Laurent.

(Psicoanalista en Paris)

Las seducciones de la ilusión cientificista

 La tecnología ofrece a las burocracias contemporáneas una potencia de cálculo sin igual. La ilusión cientificista consiste en soñar que un día, pronto, será posible calcular todo de una actividad humana reducida a comportamientos objetivables. Ya no se habla en mega o gigabytes, sino en tera o petabytes, siendo un terabyte el equivalente de 1000 gigabytes y un petabyte el de 1000 terabytes. La biblioteca nacional representa aproximadamente 20 terabytes de texto. La base de datos de Wal-mart, el Carrefour americano, representa 570 terabytes. Google trabaja en permanencia sobre 4 petabytes de información. La acumulación de datos hace enloquecer de una locura particular. Alimenta el sueño de saber todo de cada uno y de poder calcular lo que el otro quiere. Las herramientas estadísticas no suponen ningún saber clínico previo. La máquina se limita a rumiar datos¹. Diríamos con Lacan que las herramientas estadísticas son significante puro, tonto. Es su fuerza. La extensión de esta utopía en el campo de la medicina consuma la “medicina basada en la evidencia” en la que, sin referencia al saber clínico como tal, expertos estadísticos calculan mediante la comparación de muestras homogéneas las variables que aseguran el éxito o el fracaso de los tratamientos.

La paradoja de los éxitos de la MBE² es que no tratan del saber como tal. Para salvar vidas en el hospital, los promotores del “cero defectos” promueven el respeto absoluto a procedimientos que apuntan a evitar las enfermedades nosocomiales. Revisan sin cesar y obligan a reverificar los medicamentos distribuidos. Y para reducir las muertes en las unidades de cuidados intensivos: lavarse las manos con frecuencia y lavar los catéteres con antiséptico; ordenar verificarlos. El modelo es la industria de la aviación o la industria del automóvil, y la gestión Toyota. Es en la vigilancia de la pragmática de las curas dónde los protocolos seguidos mecánicamente obtienen los resultados más cristalinos. Ésta es también la razón de los límites encontrados. Sólo una pequeña parte de la clínica puede ser reducida y verificada mecánicamente.

Los partidarios más feroces del método MBE reconocen que parte de unas premisas difícilmente extrapolables a los pacientes reales: los protocolos para ensayos clínicos excluyen a esos factores de comorbilidad que son el lote de pacientes reales. Éstos atañerían a decenas de protocolos a la vez, que nunca se evaluarán conjuntamente. Fuman, beben café, toman medicamentos en cóctel, trabajan demasiado, respiran amianto, toman la píldora, etcétera. Las mejores bases de datos y sistemas expertos sólo producen el diagnóstico correcto en el 75% de los casos. Cierto, la memoria de la base de datos es mejor que la de los sujetos individuales, pero un médico nunca está sólo y una verdadera conversación clínica se acomoda perfectamente a la consulta de una biblioteca estadística. Desde el punto de vista opuesto, vale más añadir al software las estimaciones de los clínicos expertos como elemento de un programa de un nivel superior, a condición de que se vean afectados de cierto coeficiente de ponderación. La mutación que debería atravesar la medicina es esa que el aviador ha conocido como el Fly by wire. Los pilotos intervienen sólo en caso de accidente imprevisto o por disfunción del aparto. No es seguro que la medicina pueda reducirse al modelo de la aviación en la medida en que únicamente una pequeña parte de los que hace los médicos puede cuantificarse verdaderamente. Las catástrofes aéreas, como la del vuelo AF447 de Río, los llamamientos masivos en relación a la conducción, o los suicidios en empresa están ahí para recordarnos que sería extraño erigir la aviación y la gestión Toyota como ídolos.

El método estadístico no se limita a la medicina. Se interesa también en la justicia y apunta a desentenderse de los jueces. Por ejemplo, para apreciar el riesgo de reincidencia. En los EEUU, las leyes del estado de Virginia incluyen desde 2003, en primicia mundial, una cláusula que obliga a los jueces a mantener detenidos a los delincuentes sexuales cuando éstos tienen una puntuación superior a 4 en una escala de evaluación de la reincidencia. Es esta justicia enfeudada a los procedimientos cientificistas la que Robert Badinter denunciaba, en una tribuna reciente, por los peligros de la definición “de un régimen de seguridad fundado sobre la peligrosidad supuesta de un autor virtual de infracciones eventuales”³. Luchaba contra la inscripción en la ley de un crimen virtual. Este infierno ya se ha realizado en Virginia.

De forma equivalente, en el campo de la educación, los expertos estadísticos tratan de imponer protocolos en los que el profesor no sería sino el recitador de un manual estándar de enseñanza debidamente evaluado y que debería seguirse al pie de la letra.

Los enseñantes, los clínicos, los jueces bufan ante la destitución de su acto, todos testimonian del efecto de mortificación del deseo. Es una verdadera destitución subjetiva real.

El efecto real debe distinguirse del efecto imaginario de herida narcisista que puede producir la competición hombre-máquina dramatizada. Del narcisismo del clínico Lacan ya se había mofado en su sátira del que se cree el único que saber hacer. Cito: “Cet être le seul, justifie le mirage à en faire le chaperon de cette solitude”⁴. Lacan apelaba pues vigorosamente a los clínicos expertos a formarse a las exigencias de la lógica propia al acto analítico. Esta lógica permite potenciar el acto yendo más allá del embarazo del narcisismo. Los algoritmos del cálculo masivo de lo íntimo producen el efecto inverso. Matan al sujeto ya que no dejan lugar alguno para esa angustia constituyente de la soledad del acto. “La cause du désir pour chacun est toujours contingente, c’est une propriété fondamentale du parlêtre”⁵.

 

La angustia de los sabios

 Foucault rompe con una concepción de una historia de las ciencias reducida a una descripción de la “ortogénesis de la razón”. Rompe con la perspectiva de una búsqueda de criterios de cientificidad “a la Bachelard”, para interrogar más profundamente las condiciones en las cuales la racionalidad y la cientificidad pudieron ser instituidas como normas de verdad. Desde este nuevo punto de vista, apunta Foucault, “la distinción de lo científico y de lo no científico no es pertinente”. Así, la investigación sobre los criterios de cientificidad nos lleva más bien a considerar la forma bajo la cual la ciencia se atribuye la determinación no sólo de las normas de racionalidad, sino más generalmente de la verdad misma. Si ya no es únicamente la racionalidad lo que está en juego, entonces es la cuestión de la verdad la que se plantea. Es una cierta relación que el discurso, el saber, mantiene consigo mismo. La verdad, en este sentido, no es en adecuación a un objeto exterior, sino “effet interne à un discours ou à une pratique”^{6, 7}.

En “El reverso del psicoanálisis”, Lacan nombrará este punto de recorte como “efecto interno” a un discurso como “goce”⁸.

Se trata entonces de investigar el goce propio a aquél que viene a ocupar el lugar del agente del discurso del saber, el sabio como tal. Y esto, no desde una perspectiva sociológica o psicológica, sino como posición de goce. El sabio es escuchado desde ahí, tal y como lo ponía de manifiesto Max Weber en “El sabio y la política”. El sabio, en el sentido de Max Weber, tiene una relación al saber fuera-de-sentido. Jean-Claude Milner acentúa el carácter de indiferencia que liga sabio y saber⁹. Esta posición no se sostiene según Lacan más que al margen de las crisis de la ciencia. Para hablar del sabio, Lacan nos habla de su angustia. En un primer tiempo habla, en “El triunfo de la religión” de la angustia del biólogo productor de las armas de destrucción masivas¹⁰. También podríamos hablar de la angustia de los físicos en los años 50, entre los cuales el nombre de Robert Oppenheimer destaca particularmente. Biografías de Oppenheimer, aparecidas recientemente, dan testimonio de ello^{11, 12}.

Habría ahora que sumar, a los físicos y a los biólogos, a esos médicos inquietos por la potencia de destrucción del modo de prueba estadística que domina actualmente. La adopción del paradigma de la MBE ha producido efectos devastadores que se revelan hoy de forma cada vez más evidente. Un rotundo editorial, publicado en febrero de este mismo año por uno de los observadores más calificados de la medicina contemporánea¹³, muestra como la palabra mágica “prueba” estadística se empleó como “justificación conceptual post-hoc para el nuevo mercado de crear y vender información clínica”. El efecto de adopción de los protocolos universales de prescripción ha sido la de “destruir la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y atenuar el arte de prescribir, que pasa así de ser creativo y flexible a ser mecánico y uniforme. En consecuencia, no tenemos necesidad alguna de que los prescriptores de psicotrópicos estén médicamente cualificados”. Se desvela que la supuesta Medicina basada en la evidencia es una medicina basada en el marketing¹⁴. Esta nueva retórica de la prueba se confunde con la de la evaluación¹⁵.

La psiquiatría universitaria anglo-sajona se ha tornado muy crítica con las tentativas de las industrias farmacéuticas para controlar todos los detalles de la concepción, la distribución y la validación de medicamentos utilizando en su propio beneficio el muy discutible procedimiento de los ensayos clínicos al azar. La cópula de los RTC (Randomised Chemical Trials), con la nomenclatura del DSM, produce un mixto de efectos angustiantes. El responsable del polo esquizofrenia en el seno del DSM-IV ha escrito: “El DSM ha tenido un impacto deshumanizante en la práctica de la psiquiatría. La narración de casos – herramienta central de la evaluación en psiquiatría – se ha reducido al uso de los cuestionarios DSM. El DSM desalienta al clínico a la hora de conocer a su paciente como individuo en razón de esta desafectada aproximación empírica. Finalmente, la validez ha sido sacrificada para alcanzar la fiabilidad. Los diagnósticos del DSM han dado a los investigadores una nomenclatura común – pero quizás sea una mala nomenclatura. Aunque la creación de diagnósticos estandarizados para facilitar la investigación fuera un objetivo central, los diagnósticos del DSM no son útiles para la investigación a causa de su falta de validez (su ausencia de referencia verdadera)” ¹⁶.

Los responsables del grupo de trabajo del DSM III pueden confesar que la nomenclatura propuesta era “en realidad un batiburrillo de datos disparatados, incoherentes y ambiguos… de los cuales muy pocos son sólidos o han sido realmente validados” ¹⁷.

Los presidentes mismos de los grupos de trabajo de los DSM III y IV están extremadamente inquietos por el “nuevo paradigma” que quiere introducir el DSM V, que permitirá tomar en cuenta síntomas aunque se hallen a nivel infra-clínico.

En una carta abierta, denuncian el carácter arrogante y aislado de los responsables, los conflictos de intereses con la industria, el hecho de que más y más personas se van a encontrar con etiquetas psiquiátricas, y por tanto medicados por esta razón¹⁸. Las disputas sobre el cambio de etiqueta de la mayoría de depresiones y trastornos bipolares son inseparables de la caída de los antidepresores en el dominio público y la ascensión de nuevos medicamentos bajo patente¹⁹.

La editora del New England Journal of Medicine, la mayor revista médica del mundo como me lo decía un colega americano, da cuenta en los dos últimos números de la New York Review of Books de una serie de libros extremadamente críticos con el paradigma DSM/medicamentos/MBE²⁰.

Justamente, si estos libros habrían dejado a sus autores en el limbo de los suspendidos de invitación (por los laboratorios) a los grandes congresos dónde se establecen y difunden los nuevos paradigmas, hoy están en el centro del debate. Denuncian la famosa metáfora de la enfermedad como “desequilibrio químico”, recordando que no existe ninguno antes del desencadenamiento clínico y que es el medicamento el que lo provoca por su sustancia activa. Hablar del déficit de serotonina como causa de la enfermedad equivale a decir que todos los dolores están ligados a un déficit de opiáceos, puesto que los opiáceos alivian; que la causa del dolor de cabeza es la aspirina; que se constata, en los grupos de pacientes que reciben placebos, grupos en los cuales se reconoce una eficacia, que las recaídas son menores que en los grupos medicados, etcétera…

Llegamos incluso a preguntarnos si los efectos secundarios de “los antidepresores nos entristecen” ²¹.

Un sentimiento de sospecha general se ha extendido hoy sobre los dirigentes y los líderes de opinión que participan en este modelo dominante.

Lejos de las certidumbres publicitadas sobre las acciones específicas de los medicamentos, lejos de su aspecto “Magic Bullet”, el modelo diana/medicamento se encuentra hoy en crisis. Los medicamentos tienen efectos cada vez más individualizados. El uso que de ellos hacen aquellos que los necesitan escapa a las limitaciones estrictas de los protocolos. El momento de angustia que atraviesa el modelo biológico en psiquiatría nos da una buena ocasión para recordar aquello que se presenta siempre como huída, deslizamiento, desvío, en la experiencia de goce de un sujeto. Hay siempre algo de clínamen en el sinthome que puede elaborar un sujeto en la experiencia psicoanalítica, con o sin el uso del medicamento. Ésta es la forma de construir el aparato de nombrar el goce de los fenómenos de cuerpo en una lengua propia, con o sin el sostén de los discursos establecidos.

 Notas

 1. W.M. Grove; M. Llod, “Meehl’s contribution to clinical versus statistical prediction”, Journal of Abnormal Psychology, vol. 115/2, 2006, pp. 192-194.

2. Abreviatura de ‘Medicina Basada en la Evidencia’, nota del T.

3. Badinter R., « Le retour de l’homme dangereux », Le Nouvel Observateur, 31 de enero - 6 de febrero de 2008.

4. “Este ser el único, justifica el espejismo que lo hace caperuza de su soledad”. El lector deberá advertir que el término chaperon tiene significados múltiples en lengua francesa, y remite no sólo a la caperuza, sino también a un casco de mallas, a la caperuza que se pone a las aves rapaces que sólo deja el pico al descubierto, e incluso a la tutora o aya de una joven mujer. Nota del T.

5. “La causa del deseo para cada uno es siempre contingente, es una propiedad fundamental del parlêtre”. Miller J-A, curso del 8 de diciembre del 2008, inédito.Traducción del T.

6. “Efecto interno a un discurso o a una práctica”. Nota del T.

7. M. Foucault, “Entretien avec M. Foucault, Il Contributo, janvier-mars 1980”, Dits et Ecrits IV, Gallimard, Paris, 1994, p. 54.

8. “(…) si las estructuras lógicas más radicales se vinculan efectivamente con ese pedículo arrancado al goce, se plantea a la inversa la cuestión de a qué goce responden esas conquistas que actualmente hacemos en la lógica. Como, por ejemplo, que no hay consistencia en un sistema lógico, por débil que sea, tal como se dice, que no indique su fuerza por un efecto de incompletitud, en el que se marca su límite. Este modo de mostrarse la deshicencia del mismo fundamento lógico, ¿a qué goce responde? Dicho de otra manera, ¿qué es aquí la verdad?”. En J. Lacan, El Seminario de Jacques Lacan, libro XVII, El Reverso del Psicoanálisis, Paidós, Buenos Aires, 1992, p. 71.

9. “Le savoir est indifférent à l’objet ; en retour, l’objet est indifférent au savoir. Ce n’est pas l’objet su qui fait que le savoir est savoir ; il est l’occasion du savoir. (…)

Le savoir, lieu où personne ne dit rien sur rien et à personne. Lieu où de plus rien ne dure. Tout "accomplissement" scientifique demande à être dépassé et à vieillir » écrit Weber. (…)

De disparition en disparition, on pourrait autant dire qu’à l’étape finale du savoir, rien ne se passe qui ait un sens”.

 “El saber es indiferente al objeto; paralelamente, el objeto es indiferente al saber. No es el objeto sabido el que hace que el saber sea saber; él es la ocasión del saber. (…)

El saber, lugar donde nadie dice nada sobre nada, a nadie. Lugar donde además nada dura. “Toda ‘realización’ científica necesita ser superada y envejecer” escribe Webber. (…)

De desaparición en desaparición, podríamos añadir que, en la etapa final del saber, nada de lo que sucede posee un sentido”. Traducción del T.

En J.C Milner, Le juif de savoir, Grasset, Paris, 2006, p. 64.

10. “Il y a une chose dont Freud n’avait pas parlé, parce qu’elle était taboue pour lui, à savoir la position du savant. C’est également une position impossible, seulement la science n’en a pas encore la moindre espèce d’idée, et c’est sa chance. C’est seulement maintenant que les savants commencent à faire des crises d’angoisse. (…)

Toutes ces petites bactéries avec lesquelles nous faisons des choses si merveilleuses, supposez qu’un jour, après que nous en aurions vraiment fait un instrument sublime de destruction de la vie, un type les sorte du laboratoire”.

EnJ. Lacan, Le triomphe de la religion, Seuil, Paris, 2004, p.74

“Hay una cosa de la que Freud no había hablado, porque era tabú para él: la posición del sabio. Es también una posición imposible, sólo que la ciencia no tiene aún al respecto el más mínimo esbozo de una idea, y es su suerte. Es sólo ahora cuando los sabios empiezan a producir crisis de angustia.  (…)

Supongan que un día, todas estas pequeñas bacterias con las que hacemos cosas maravillosas, después de que realmente hayamos hecho de ellas un instrumento sublime de destrucción de la vida, va un tipo y las saca del laboratorio”.

11. A.J. Pais,Robert Oppenheimer: A Life. Oxford University Press, Oxford, 2006.

También: K. Bird; M.J. Sherwin, American Promeheus: the triumph and tragedy of J. Robert Oppenheimer, Knopf, New York, 2005.

P.J. McMillan, The Ruin of J. Robert Oppenheimer and the Birth of the Modern Arms Race, Viking, New York, 2005.

J. Bernstein, 2005 Oppenheimer: Portrait of an Enigma, Ivan R. Dee, Chicago, 2005.

12. R. Goldstein, Incompleteness, the proof and paradox of Kurt Gödel, Atlas Books, 2005, p. 239.

13. G. E. Berrios, editorial « On Evidence-Based Medecine », escrito el 17 de febrero de 2010 en: http://www.psicoevidencias.es/Novedades/Editorial/on-evidence-based-medicine.html.

German Berrios, peruano de origen, Profesor de Psiquiatría y de Historia de la Filosofía de las Ciencias en Cambridge. Es también redactor en jefe de la Revista Internacional de Historia de la Psiquiatría (International Journal of History of Psychiatry).

14. G.I. Spielmans; P.I. Parry, From Evidence-based Medecine to Marketing-based Medecine: Evidence from Internal Industry Documents, publicado el 21 de enero de 2010 en www.springer.com.

15. Laurent E., The perverse effects of EBM and the Remedies that psychoanalysis brings, en the Review (newsletter of the association for psychoanalysis and psychotherapy in Ireland), Issue 12, spring 2008.

16. N.C. Andreasen, DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences, Schizophrenia Bulletin vol.33 no. 1, 2006, pp. 108-112.

17. Intervención de Christopher Lane para la ceremonia de recepción del premio Prescrire 2010, el 7 de octubre de 2010, en: www.prescrire.org.

18. Psychiatric diagnosis - That way, madness lies, The Economist, 4 de febrero de 2010.

19. B. Carey, ‘Redefining mental illness - Doctors propose changes to manual of psychiatry, altering what’s ‘abnormal’, International Herald Tribune, 11 de febrero de 2010.

20. M. Angell, The Epidemic of Mental Illness: Why?, The New York Review of Books, 23 de junio de 2011.

También: M. Angell, The Illusions of Psychiatry, NYRB, 14 de Julio de 2011.

21. C. Schwartz, Do antidepressants Make You Sad?, The Daily Beast, 14 de junio de 2011.

 

Traducción: Héctor García.

Publicado en Pipol News nº 51. (08.07.2011).

 

Un lugar entre pediatras.

Por Gabriela Medin.
(texto presentado en las simultáneas de Pipol V, Bruselas , julio de 2011)

Esta presentación tratará sobre una experiencia de inserción institucional de un psicoanalista entre pediatras.

En la concreción de esta inserción “a medida”, juegan un papel importante los aspectos singulares de mi llegada a Madrid, ciudad donde se desarrolla esta práctica. Luego de años de practicante y de analizante en Buenos Aires, traía conmigo un recorrido en relación a la inserción del psicoanalista en el hospital pediátrico, un cierto “saber hacer” con la enfermedad, el saber médico, con los agujeros y con los límites.

Habiendo trabajando en el área de oncología y cuidados paliativos de un gran hospital pediátrico, vi morir a muchos niños. La elección de esta práctica particular, estuvo marcada por la muerte de un familiar que había quedado fuera de mi “experiencia”, pero hecha presencia a través de acompañar a otros en el momento de morir y en el inicio del duelo a los que seguían vivos. Efectos de un duelo no experimentado ni transmitido, que se fue escribiendo en mi análisis hasta decir “demasiada muerte para una vida”.

Junto con la caída del “acompañar” y del “ver ” y con una nueva ubicación subjetiva, cayó también, un cierto ideal de excelencia, y las ilusiones de cualquier garantía ofrecida por el discurso del Amo. A partir de entonces inicio un proyecto propio con superviventes de cáncer infantil. Me interesaba en ese momento investigar las marcas en el cuerpo y en el sujeto de una confrontación temprana con la muerte, a veces percibida y otras no por el sujeto. Y en el caso de los niños me interesaba también la transmisión, aquello que los padres dicen o no y cómo los “afecta”.

Al llegar a Madrid no encuentro psicoanalistas trabajando en interconsulta pediátrica, no hay un equipo al que sumarme. ¿Cómo hacer un lugar donde poner en juego mi deseo de trabajar con supervivientes de una enfermedad orgánica grave?

Me aceptan para continuar la investigación en una Unidad de Hemato-oncología de Madrid. Con ese ejercicio se fueron creando las condiciones que permitieron apostar a un encuentro entre dos discursos, entre dos disciplinas, que se reedita cada vez y que se vuelve a perder. No hay ilusión de completar el saber médico, no hay complementariedad, pero hay lugar para una ética de lo particular y para reintroducir la escucha y la palabra.

A partir de esa primera inserción institucional surge una segunda, esta vez con los infectólogos pediatras que trabajan con pacientes VIH. Se trata de una enfermedad otrora mortal, pero que ha devenido una enfermedad crónica siempre que se tomen adecuadamente los tratamientos antirretrovirales. El cumplimiento del tratamiento resulta entonces, de vital importancia.

Sin embargo, en la práctica con adolescentes, los pediatras se encuentran con graves problemas de “adherencia”. Qué hacer? Las reglas universales fallan, la información no alcanza, los protocolos no funcionan, qué les pasa a estos adolescentes a quienes aparentemente, no les importa curarse? Por qué no toman la medicación?

“Lo que indico al hablar de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la única desde donde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo se pueda hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda” ¹

Me propongo ilustrar esta afirmación con el primer pedido del equipo, enunciado de esta forma: “ah tenemos un paciente que queremos que veas, es muy problemático, no se toma la medicación, está muy mal, no lo quieren meter en lista de trasplante por mala adherencia y está en fallo hepático, si no lo trasplantan se muere. Ya no sabemos qué hacer…”.

J tiene16 años, esta cursando 4to de la Eso, padece VIH por transmisión vertical y co-infección hepatitis C. Vive con su madre adoptiva. Tiene un aspecto desmejorado, muy amarillo, habla en voz baja, cansado. En la primera entrevista me cuenta que tiene muchos sus amigos, habla sobre lo que le gusta hacer con ellos, sobre las salidas del fin de semana, pero me dice que ahora está muy cansado. Ya no hace su clase preferida, educación física. Que te entusiasma? “El Baloncesto, antes jugaba. Soy del Madrid y de la NBA del Arizona, me gusta porque atacan siempre”.

Esta primera vez había venido solo a consulta y la siguiente semana entrevisto a su madre adoptiva. Al comenzar me previene que J tuvo mala experiencia con los psicólogos. Cuando le pregunto por la historia de J me cuenta que su madre biológica era heroinómana, tenía otro niño mayor y tuvo a J, luego de un embarazo sin controlar, consumiendo hasta el último día. Cuando nació estuvo ingresado 6 meses por síndrome de abstinencia, VIH y otros problemas. La madre desaparecía, estuvo viviendo en la calle, en una casa abandonada, luego en casa de los abuelos. “Fueron niños un poco desatendidos.” Cuando fallece la madre, el hermano mayor sano se va con un tío materno y J con otro tío que no le dijo a su esposa que el niño tenía VIH. Luego de un tiempo renuncian a cuidarlo y lo llevan a un centro de la Comunidad. Al año de estar ahí, él vio a un compañero en proceso de acogida y dijo a los trabajadores sociales que él también quería que lo acogiera una familia.

A la semana siguiente, cuando llego me dicen que está ingresado por neumonía. El jefe de la Unidad me busca para hablar de J. Es un caso que conmueve en la institución.

Voy a verlos, la madre me cuenta muy agobiada una gran pelea que tuvieron. Se queja de J, cree que ella no merece ese trato. Me dice que todo empezó cuando le sacó el MSN y el ordenador para que estudie. Él amenazó con irse. Me cuenta el diálogo:

J: Me quedo con condiciones.

Madre: No ninguna condición, somos tu familia, no acepto condiciones

J: No me escuchas, no puedo hablar, me quedo con la condición de que no nos peleemos tanto.

Le digo que creo que el MSN es su única conexión con sus pares, que tal vez el estudio no es una prioridad en este momento. Que si consigue salir de ésta, ya podrá volver a preocuparse por ello, como lo había hecho siempre. La madre llora, habla por primera vez de su miedo a que J muera.

Cuando hablo con J, me dice que ya pasó, que son tonterías, ya estoy mejor. Le digo que no lo veo bien. Estoy cansado de venir al hospital y sentirme mal, estoy cansado de estar enfermo. Quiero sentirme mejor.

Algo del caso se enlazaba con mi interés por los supervivientes, había encontrado declinaciones del significante: aquél que continúa viviendo luego de una catástrofe, del lado de la vida, pero también aquel que sobrevive, al límite de la subsistencia, de la “ nuda vida” ( G Agamben). Hay diferencias.

J no aceptaba sobrevivir, quería vivir. La angustia frente a su propio deterioro se traducía en enojo, rebeldía frente a las indicaciones médicas pero como una forma de denunciar la impotencia de los médicos para aliviar su malestar. No quería morirse, pedía a gritos estar mejor dejando de tomar los antiretrovirales, señalando que no era eso lo fundamental, sino la situación de su hígado.

Su situación actual lo volvía a colocar en un sin salida que había estado presente en su historia. La madre adoptiva lo re-enviaba al lugar de su madre biológica: No puede ser que no te cuides.

Al final de ese mismo día, estaba planificada una reunión interdisciplinaria donde se tomarían decisiones. Me piden que asista.

Estamos hace tiempo con este paciente, nunca esta indetectable, no cumple con la medicación. Se va a cargar el hígado si lo trasplantamos.

Hacía meses que se pedía que se lo incluyera en la lista de trasplante, pero nunca cumplía los requisitos. Plantean condiciones estrictas de admisión a la lista, y que no se puede desperdiciar el recurso de un órgano en un paciente que no va a cumplir.

Es un chico difícil. Ustedes garantizan que cumplirá post-trasplante? Tú que piensas?

Dije:

Lo he visto en pocas ocasiones, pero pienso que es un adolescente que está muy decepcionado. Ha tenido una fuerza vital importante y ahora mismo se encuentra muy mal físicamente y está enfadado por cómo ha empeorado su vida en el último año. Creo que si se le coloca en la lista y él ve que es para mejor, que existe alguna posibilidad de vivir bien, su postura será otra

Puedes garantizar que cumplirá?

Garantizar no puedo nada, pero hay elementos en la historia y en su texto que lo muestran.

No hay garantías, pero sí una apuesta por el sujeto. La posición se flexibiliza. Ya no se juzga según el cumplimiento o no de las normas, ni se castiga por no cumplir el tratamiento. Se decide incluir en la lista de trasplante apenas esté indetectable pero iniciar el contacto del equipo con el paciente y la familia como una forma de indicar que hay una puerta abierta.

Además de cada intervención individual, como efecto de un trabajo de tres años con este equipo se produjeron también cambios significativos en el quehacer de los pediatras. Algo de ese ejercicio va tejiendo también una práctica donde la singularidad de todos los participantes sea tenida en cuenta: la de cada médico, la de cada adolescente y la del propio psicoanalista.

Una vez acabada la financiación del proyecto y sin posibilidad de renovarlo dados los recortes en el sector sanitario, se plantea cómo darle continuidad. Uno de los pediatras propone contratar al psicoanalista con fondos de los ensayos clínicos en los que participa la Unidad. Se concreta una modalidad de inserción institucional singular: sin garantías, a nombre propio, integrada al equipo médico.

1 Lacan J, Psicoanálisis y Medicina en Intervenciones y Textos 1. Manantial. 1986. Buenos Aires. Argentina.

Las paradojas en la práctica clínica del médico.

Por Santiago Castellanos.

Antes de la irrupción del discurso científico en la Medicina, ésta se podía definir por el arte de curar, ya que ponía en primer plano la relación fundamental con el hombre. El mismo juramento hipocrático comienza diciendo que “aquel que me enseñara este arte lo apreciaré tanto como a mis padres…”

El médico hipocrático de tipo sacerdotal, que juraba ante los dioses o el médico medieval, solían tener un prestigio y autoridad que no se correspondía con sus verdaderas posibilidades terapéuticas. Jacques Lacan. en el discurso realizado en el colegio de médicos en 1966, comienza diciendo que “Al considerar la historia de la medicina, a través de las épocas, el gran médico, el médico tipo, era una hombre de prestigio y autoridad” (1). Ellos se dedicaban a cuidar y consolar a los enfermos y moribundos y a establecer un corpus de reglas de la vida, la alimentación, el sueño, los placeres de la comida y la cama. Todo esto ha cambiado radicalmente.

A partir de 1800 se construye una clínica anatomopatológica con la práctica de las autopsias, en donde el hallazgo de lesiones y su correlación con la clínica dieron como resultado el surgimiento de la medicina moderna. Posteriormente el desarrollo de la fisiología y la bacteriología abren nuevos campos de conocimiento de la enfermedad y sus tratamientos.

Si hablamos de eficacia terapéutica se podría decir que es en los últimos 50 años cuando se ha desarrollado a una escala nunca antes conocida.

Sin embargo, la función y la autoridad del médico aparecen cada vez más desdibujadas, lo que será una fuente inagotable de malestar. El médico sintomatiza el avance del discurso científico.

En la actualidad, la medicina, como cuerpo de doctrina ubicado en el discurso de la ciencia, se establece para dar cuenta de los fenómenos objetivos.

La práctica médica orientada por los enunciados científicos debe diagnosticar y convertir la queja o el dolor expresado en palabras por los pacientes, muchas veces de forma confusa, en signos y datos objetivos que le permitan realizar una intervención terapéutica que responda a la aspiración de la universalidad del método científico.

Para el discurso científico no existen pacientes, existen enfermedades, el sujeto queda radicalmente excluido. De ahí la tendencia a la generalización de los protocolos.

En las Universidades, en donde la medicina se transmite a los futuros médicos, es la lógica del discurso de la ciencia y la exclusión de la subjetividad del paciente lo que se enseña. Sin embargo, el médico en su práctica pasa a otra escena donde debe contar con el enfermo, y no sólo con la enfermedad.

De hecho, la medicina no es una ciencia pura, como la biología o la matemática, sino una aplicación de la ciencia, porque está recortada por el factor humano. Al mismo tiempo está guiada por una ética, que desde el juramento hipocrático, está orientada por el ideal de la cura y el bien de la humanidad, aunque en la historia no siempre fue así.

2.-La subjetividad retorna.

Roy Poter, catedrático de la historia de la medicina del University Collage de Londres, publicaba recientemente, en una breve historia de la medicina que:

“El entorno de la enfermedades está cambiando… Los epidemiólogos descubrían que las enfermedades prevalentes dejaban de ser clásicas infecciones causadas por el aire, el agua y los gérmenes que azotaron los primeros momentos de la industrialización: el cólera, el tifus, las fiebres tifoideas… adquieren preponderancia las patologías crónicas y disfunciones profundamente arraigadas que se habían dejado de lado: bebés delicados, administrativos con úlceras, dolores de espalda, depresión y neurosis…” (2).

La paradoja está en que cuento más se desarrolla la biotecnología y la esperanza de vida es mayor, los pacientes consultan más por problemas derivados del stress, las crisis vitales, la violencia y la crisis de valores e ideales, que son sin lugar a dudas nuevos malestares de la civilización. Lo propio de cada paciente sería las formas de responder a esos malestares, lo más propio es el síntoma que se dirige al médico en forma de demanda (toxicomanía, trastornos alimentarios, síndromes dolorosos etc…).

El médico, de hecho, se encuentra dividido entre su condición de representante del discurso de la ciencia y su condición de interlocutor de la demanda del enfermo, lo cual tiene consecuencias. En esta contradicción se encuentra la fuente de lo que puede resultar tóxico para la práctica clínica del médico, todo dependerá de la posición que ocupe y la respuesta que de a esta dificultad.

3.-Hay una tensión estructural.

Esta es la razón por la que podríamos decir que hay una tensión permanente, estructural, en la relación médico-paciente. De un lado, el discurso de la ciencia que está en el lugar del saber, que opera con el signo de la enfermedad y que tiene la aspiración de la universalidad. De otro, el lugar de la subjetividad, de la singularidad, del uno por uno, del síntoma del paciente.

Discurso cientifico………………………………………..subjetividad

(Lugar del saber)             médico-paciente                (lugar del uno por uno)

         signo                                                                                      síntoma

Esta tensión, se hace más evidente en el campo de la medicina general, en el que la relación con el paciente es más humana y estrecha. Hay una tensión entre la aspiración del saber de la ciencia que tiende a excluir al sujeto y la misma práctica clínica que lo incorpora. La posición del médico es en este sentido compleja y difícil, fuente de malestar y angustia.

Es un hecho de la clínica que no hay correspondencia entre el signo y el síntoma. En esa diferencia es donde se halla alojado el sujeto. Todos hemos comprobado como un síntoma como el dolor, uno de los más frecuentes en la clínica, no guarda en su intensidad y grado de afectación, correspondencia con el grado de afectación o lesión. El ejemplo más clásico es la falta de correspondencia que existe entre las alteraciones radiológicas y la sintomatología clínica de los pacientes, sobre todo en padecimientos osteomusculares. Este es un hecho de la clínica, podríamos poner muchos más ejemplos, donde el lugar de la subjetividad añade o quita al síntoma intensidad o incluso lo cambia de carácter. En muchas ocasiones los síntomas corporales diversos manifiestan una forma de lenguaje del ser que habita el cuerpo. Allí donde la palabra y los afectos no encuentran la vía para expresarse sucede que el cuerpo toma el testigo de ese malestar. Y el cuerpo habla a su manera. Nos encontramos, entonces, con los fenómenos psicosomáticos, considerados en un sentido general, como la manifestación sintomática que es necesario escuchar.

4.-La relación médico-paciente: Una relación imposible.-

Desde el psicoanálisis, se podría decir que la relación médico-paciente es una relación imposible, en el sentido de la dificultad, del malestar, de la tendencia al desencuentro permanente. Otras opciones y escuelas terapéuticas preconizan la igualdad, el diálogo y el entendimiento, entre el médico y el paciente. Estas opciones terminan aconsejando una larga lista de recomendaciones para que pueda ser posible lo imposible, lo que genera una gran frustración, sobre todo en los médicos más jóvenes e inexpertos.

Pero ¿porqué esta relación es del orden de lo imposible?

En primer lugar, no hay que olvidar que el objeto de la misma es el de la enfermedad y que:

“Las enfermedades son instrumentos de la vida mediante los cuales el viviente, tratándose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal…” (3).

El médico tiene una peculiar función y es que debe de acoger todo aquello que tiene que ver con el malvivir, el sufrimiento y los deseos más oscuros de la condición humana.

En la enfermedad y su tratamiento hay algo que se escapa permanentemente. Por más que la ciencia trata de atraparlo y de formular diferentes hipótesis, siempre hay algún resto inalcanzable.

Además opera permanentemente el sin-sentido, en muchas ocasiones hemos podido escuchar en los relatos de los pacientes la pregunta de ¿porqué a mi? ¿porqué justamente ahora?, preguntas que no tienen respuestas y que invitan al silencio.

Este es un problema que ha estado presente en todos los tiempos, no es casual que el mismo Hipócrates dijera que:

“La vida es corta y el arte, largo; la ocasión fugaz, el experimento peligroso y el juicio difícil. Así, no solo debemos estar preparados para cumplir con nuestro deber, sino que también deben cooperar el paciente, los ayudantes y las circunstancias externas” (Hipócrates de Cos, siglo IV a.C).

En segundo lugar, la comunicación y el dialogo entre el paciente y el médico está hecho de palabras y como tal sometido al malentendido, propio de la estructura del lenguaje. Esto significa que es fundamental que el médico escuche a los pacientes y no de nada por supuesto, los pacientes te sorprenden continuamente con sus relatos e historias y el médico no sabe muchas veces lo que verdaderamente quieren decir. Ellos tampoco.

En tercer lugar, el malentendido no se produce solamente porque el lenguaje es portador del mismo, sino porque el paciente no siempre demanda lo que verdaderamente desea.

“Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica…cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es simplemente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; en muchos casos viene, de la manera más manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, el que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instaurado en su enfermedad….”

“no es necesario ser psicoanalista, ni siquiera médico, para saber que cuando cualquiera, nuestro mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto no es para nada idéntico, e incluso a veces es diametralmente opuesto, a aquello que desea…”(4)

Una buena parte de los llamados “pacientes difíciles” se ubican en esta posición y generan, para desesperación del médico una multitud de exploraciones, pruebas y derivaciones a especialistas. Esto hay que considerarlo porque en muchas ocasiones el “furor por curar” se convierte en un obstáculo permanente en la relación con los pacientes. En la práctica clínica con los trastornos llamados contemporáneos, como las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaria, las crisis de pánico, la fibromialgia etc…se puede constatar esta misma dificultad

Esta distancia que Lacan pretende acotar al plantear la diferencia que hay entre la demanda del paciente y el deseo inconsciente que la habita, es fundamental para entender la respuesta equivocada que en muchas ocasiones se produce desde el discurso de la ciencia y la desesperación en la que muchos médicos caen ante el fracaso terapéutico. A fin de cuentas se trata de entender la “estructura de la falla que existe entre la demanda y el deseo” (Jacques Lacan).

5.-La excelencia médica.

“La excelencia médica es a la vez saber, saber estar y saber hacer, no consigue nunca ese dominio total sobre los cuerpos…”(5).

En la época precientífica, el médico siempre aceptó acoger la demanda y esto hizo de su función un lugar sagrado y tenía por si mismo efectos terapéuticos evidentes, por el saber y la autoridad que el paciente supone al médico. Es lo que Balint quiso decir en los años 50 cuando planteó que el médico se receta así mismo.

El problema del médico es que realmente dispone de un “saber”, tiene un conocimiento científico cada vez más efectivo y corre el riesgo de olvidarse de ese doble registro en el que se mueve la transferencia con los pacientes: el saber y, al mismo tiempo, la ignorancia sobre la singularidad del sujeto enfermo.

¿Cómo responder a esta dificultad permanente en que se mueve la práctica de la medicina, la contradicción que se genera entre el saber y la ignorancia?

Lacan propone al psicoanalista la famosa docta ignorancia, término de Nicolau de Cusa (siglo XV) que es definido como un saber más elevado y que consiste en conocer sus límites. La práctica clínica del médico también podría inspirarse en esta posición. Es una invitación a la prudencia, a la humildad, a precaverse contra lo que sería un saber absoluto, dado que el paciente puede atribuírselo y demandarlo sin contemplaciones, lo cual conduce a veces a una callejón sin salida en la clínica. Se trata de poner en suspenso y no dar por supuesto ningún saber acerca de la singularidad del sufrimiento o del síntoma del sujeto, no tener ninguna idea preconcebida sobre lo que el sujeto dice.

Santiago Castellanos de Marcos.

Psicoanalista en Madrid.

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

(scastellanosmarcos@gmail.com)

Bibliografía:

1.-Jacques Lacan. Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y textos. Ed. Manantial.

2.-Roy Porter. Breve Historia de la Medicina, pag. 240.

3.-Escritos sobre la medicina. Georges Canguilhem, pag. 47. Amorrortu Editores.

4.-Jacques Lacan, Psicoanálisis y medicina.

5.-El médico, el enfermo y el filosofo. Jacqueline Lagrée. La esfera de los libros.

Escuhar el sufrimiento

Por Lierni Irizar

Cuando comencé a investigar teóricamente la cuestión de la enfermedad, partía de una experiencia de trabajo con personas que vivían con VIH y que sufrían, además de todas las complicaciones derivadas de su enfermedad, el dolor de no encontrar en la medicina un lugar desde el que se escuchara su malestar. El sufrimiento añadido por todas esas vivencias subjetivas que no tenían un lugar en el que poder ser elaboradas en un momento de una gran vulnerabilidad y fragilidad subjetiva, me parecía tremendamente injusto porque creía que la medicina debía ocuparse de eso, debía darle algún tipo de respuesta.

Mi trabajo, plasmado en una tesis doctoral, supuso una exploración de diversos campos que abarcaban la historia de la ciencia y de la medicina, los conceptos fundamentales del psicoanálisis y el estudio de diferentes visiones de la enfermedad y la salud desde saberes como la filosofía,  la antropología de la medicina y la bioética. En este recorrido pude constatar el viraje fundamental que se produce en la medicina cuando en los siglos XIX y XX consolida su acercamiento al paradigma de la ciencia. La medicina occidental, la biomedicina, se encuentra inmersa en el discurso de la ciencia, hoy tecnociencia, que se funda en la eliminación del sujeto. Eliminación inaugural que lleva a nuevas supresiones del sujeto en la aplicación de la ciencia al campo de lo humano. Encontramos así una medicina tecnocientífica, muy efectiva en el tratamiento de algunas enfermedades que sin embargo no puede, por su propio enfoque teórico actual, hacer un lugar al sujeto, su demanda, su deseo y su goce. Asistimos al despliegue mayoritario de una clínica protocolizada que elimina la escucha, la subjetividad del paciente y la del médico. La clínica se vuelve imposible, frustrante, problemática. No estamos ante una cuestión de buenos o malos profesionales, ni de buenos o malos enfermos o pacientes. Lo que se produce es un desencuentro entre un sujeto que sufre de modo particular y una biomedicina que no puede dar ningún lugar a esa particularidad.

Esta situación nos muestra una paradoja ya señalada por G. Canguilhem cuando planteó que la biomedicina ha posibilitado avances espectaculares precisamente en parte, por la eliminación del sujeto. ¿Cómo plantear entonces una posible salida a esta cuestión? Creo que es en la aplicación de ese saber biomédico, es decir, en la clínica, en la práctica médica con cada paciente, donde ésta cuestión puede ser abordada. Una clínica que puede enriquecerse con las aportaciones de otros campos.

No sólo desde el psicoanálisis sino también desde otros saberes como la bioética y la antropología de la medicina, se afirma la necesidad de dar un lugar a lo particular. El hecho de tener en cuenta los aspectos éticos implicados en la enfermedad y en el acto médico, es ya un modo de no silenciar lo subjetivo. Se reconoce que tratar a las personas nunca puede ser solo un acto científico o técnico ya que siempre se produce un encuentro con lo único, lo particular y lo concreto. Los principios en los que se basa la bioética, fundamentalmente el de autonomía, reconocen la existencia de un sujeto con capacidad de decisión. Es fundamental escuchar la voz de quien vive con una enfermedad y su relato es necesario para comprender lo que le ocurre.

He podido constatar que desde estos saberes que reflexionan sobre la medicina actual, hay una voluntad, al menos teórica, de impulsar un diálogo entre disciplinas. Considero que es una cuestión de gran interés y en este sentido, creo que el psicoanálisis puede aportar algunas claves para pensar aspectos fundamentales en torno a la enfermedad. Su teoría y su clínica nos acercan a una visión del humano más compleja e interesante que la que subyace en las tecnociencias contemporáneas. Para el psicoanálisis, el sujeto no es algo medible o cuantificable sino algo estructuralmente complejo, en conflicto, dividido y en falta. Un sujeto que por su condición de hablante es limitado, no todo es posible para él y su división no apunta a ninguna sutura. Un humano cuya entrada en el lenguaje implica la pérdida de se “ser natural”, instintivo. Para el humano no hay programa instintivo ya que eso está perdido por su condición de hablante, por ser un sujeto atrapado en las redes del significante. Es un viviente marcado por esta estructura del lenguaje que tiene consecuencias en su cuerpo. Ambos se entrecruzan ya que sin el cuerpo no hay palabra y se puede afirmar que el lenguaje parasita el cuerpo. Por eso, hablar tiene efectos en el cuerpo y es posible aliviar o curar síntomas a través de la palabra. Las palabras duelen, emocionan, alivian, se inscriben, se vuelven inolvidables, es decir, producen efectos. Unamuno recurre a la cita de una novela de Stendhal para mostrar cómo el amor no se descubre a sí mismo hasta que no se habla, hasta que alguien no dice: yo te amo, con todo lo que eso precipita. Dice así: “…hace que el conde Mosca, furioso de celos y pensando en el amor que cree une a la duquesa Sanseverina con su sobrino Fabricio, se diga: “Hay que calmarse; si empleo maneras rudas, la duquesa es capaz, por simple pique de vanidad, de seguirle a Belgirate, y allí, durante el viaje, el azar puede traer una palabra que dará nombre a lo que sienten uno por otro y después en un instante, todas las consecuencias.”[1]

El lenguaje transforma al individuo en lo más profundo de sí mismo, en sus necesidades y afectos. Esta visión lleva al reconocimiento de que el sujeto no es algo armonioso sino una realidad conflictiva y problemática. El psicoanálisis no remite a un patrón de normalidad sino a una pragmática, un poder hacerse una vida soportable, vivible, para cada sujeto.

No es posible por tanto pensar un enfermar que solo esté atravesado por la biología y hacerlo desde un enfoque que pretenda que el cuerpo no está atravesado por el lenguaje. Es importante tomar conciencia de que hay un cruce entre la biología y lo simbólico y que se requiere una visión del humano que reconozca su realidad más allá de la máquina y del animal. Hay que tener en cuenta que el síntoma abre una pregunta por la existencia y que hay que poder escuchar lo que está en juego en el malestar más allá de una respuesta inmediata desde la farmacología.

Hay diferentes formas de tratar el sufrimiento humano y  la escucha y el trabajo con la palabra pueden tener efectos radicales en el sujeto. Tomar esto en cuenta supone mostrar interés por el sufrimiento y dar un tiempo antes de actuar. No dar la misma respuesta protocolizada a todos los casos sino la necesaria a cada persona, a su demanda y su deseo. Esto no significa dar a un sujeto todo lo que pide sino ayudarle a comprender qué pide, por qué y a quién, para que pueda vivir la enfermedad con menos sufrimiento.

LIERNI IRIZAR

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[1] “Del sentimiento trágico de la vida”, Miguel de Unamuno.

El paciente, el que sufre.

Por Araceli Teixidó

En el marco de un taller de discusión de casos que coordino en un centro médico debatíamos acerca del término con el que se nombra a los que consultan al médico.

Como muchos saben, la aproximación del modelo empresarial al ámbito de la medicina y las políticas sanitarias, promovió un cambio de nombre de aquel a quien van destinadas: de paciente pasó a ser usuario para poner de relieve su papel activo como consumidor y sujeto de derechos del producto ofrecido.

¿Por qué no paciente? Hay quien cree – yo antes también – que se llaman pacientes porque se acentúa la dimensión de la espera, porque cuando se está enfermo hay que esperar. Pero en realidad, el significante paciente proviene del latín patiens que significa sufrido, padecido. También paciencia incluye la dimensión del sufrimiento: la primera acepción de esta palabra en el diccionario de la RAE es “capacidad de padecer o soportar algo sin alterarse”.

Con la deriva mercantilista de la medicina, se intentó eliminar una palabra que abre a la dimensión humana en la relación sanitaria, que es aquella en la que precisamente encontramos la diferencia y la dignidad del enfermo.

¿Es que el sufrimiento no importa a los médicos de la medicina llamada científica? No es que no les importe, al contrario les importa mucho, les sabe mal que el paciente sufra. Pero la cuestión es como lo conciben: para ellos es algo a suprimir. Quizá la divisa sería “se puede estar enfermo sin sufrir”.

Hablemos de la depresión por ejemplo. Depresión es uno de los nombres que se da actualmente al sufrimiento del enfermo. Los usuarios se deprimen. Depresión sería otro significante a interrogar. Desde la perspectiva de la medicina llamada científica se considera malo dejar a alguien sufrir una depresión, incluso dejar a alguien ante la posibilidad de contraer una depresión sin medicarlo preventivamente. Si funciona, ¿por qué no prescribirlo?

No contestemos rápido.

Prefiero plantear algunas preguntas:

¿De verdad funciona? ¿Qué quiere decir que funciona? ¿Tiene alguna función la introversión libidinal en el enfermo? ¿No tiene sentido la tristeza cuando hay dolor, riesgo de muerte o pérdida de funcionalidad en el cuerpo? Porque si tiene sentido, ¿qué sentido tiene eliminarla sin atenderla? ¿Cómo deja eso al enfermo? ¿Por qué hay tantos pacientes “deprimidos” que mejoran en las primeras horas de serles prescrito un antidepresivo o en la primera semana, cuando la química tardará tres en hacer efecto? ¿Por qué hay pacientes que no quieren tomar la medicación antidepresiva? ¿Por qué el incumplimiento terapéutico en antidepresivos llega al 75%?

Paciente: el que sufre. Un campo para investigar.

El cuerpo del hombre sin atributos

Por Araceli Fuentes.

Robert Musil , autor de la novela “El hombre sin atributos”,  profetizó que el hombre moderno, el hombre atrapado por la estadística, es un hombre sin atributos cuyo destino es el de no tener otra cualidad más que la de la cifra, es decir la de ser un hombre cuantitativo.

 Agamben, por su parte, afirma que más allá de la exaltación de la imagen del cuerpo a la que asistimos en esta época, lo que cuenta es la escritura, lo contable es lo efectivo: el depósito electrónico del “uno por uno” es lo que interesa. Es decir, que lo que  se busca en el cuerpo es lo que puede escribirse. Este anhelo, según lo expresa Bentham, se basa en la necesidad de que cada uno tenga una cifra que conserve desde el nacimiento hasta la muerte. El DNI es el ejemplo más rudimentario, pero pronto será también el del código genético.

En la actualidad no se trata tanto de “vigilar y castigar”, famoso paradigma que da título a un libro de Michael Foucault, sino de “supervisar y prevenir”: en las sociedades en las que el miedo ha pasado a ser un factor político de primera línea, la supervisión y la prevención son los significantes amos de los proyectos, no sólo de los militares sino también de los sanitarios, en éstos últimos prevenir la enfermedad mental antes de que se manifieste, se ha convertido en un objetivo prioritario.

En 1966, Lacan realiza un diagnóstico radical sobre la servidumbre de la medicina respecto a la ciencia a la hora de pensar el cuerpo, servidumbre que hace que el modelo en boga sea el del cuerpo máquina, es decir la del cuerpo liberado de la carne y de sus pulsiones.

Una vez que la medicina se subordina a la ciencia, el saber cómo saber científico queda separado del cuerpo, como cuerpo vivo y sexuado, como cuerpo del que se goza. A esta separación Lacan la llama “falla epistemosomática” y aunque hoy estemos acostumbrados a ella, esto no ha sido siempre así. Por otra parte, habría que pensar si no es precisamente esta separación la causa de la proliferación de todo tipo de terapias, en la que los sujetos buscan alivio a su malestar.

La separación entre el saber científico y el cuerpo vivo y sexuado tiene como consecuencia, tal como podemos leer en la introducción al DSM IV, el borrar la diferencia entre los problemas mentales y las afecciones médicas generales.

En este contexto se pretende que el sufrimiento del sujeto se reduzca a una enfermedad, de este modo se banaliza el sufrimiento subjetivo y contra eso tenemos derecho a rebelarnos. Tenemos derecho a no consentir perder la palabra y a querer que nuestro malestar no pierda lo que tiene de singular y diferente al de los demás.

En “el hombre sin cualidades” hay algo insoportable y es de eso insoportable de lo que el psicoanálisis  se ocupa a partir de la clínica del uno por uno, no del uno por uno cuantificable del que se ocupa la estadística,  sino de lo que cada uno tiene de incomparable  por la restitución de lo único en su singularidad.

Araceli Fuentes. Psicoanalista en Madrid. A.E. de la AMP.