Red de Psicoanálisis y Medicina: marzo 2014

- Preparación de la III JORNADA DE LA RED: Medicalización de la vida cotidiana.

5 de dieciembre 2014, en Madrid.

¿Por qué la gente le habla al médico de sus problemas? ¿La medicación es la única respuesta posible al malestar que presenta el paciente? ¿Se puede hablar con el médico sin convertir los problemas de la vida en enfermedades? ¿Para qué se habla al médico?

Un pequeño debate ya ha empezado en la Red que publicamos en el Blog.

18/02/14

Estimados,

La cuestión que Santiago Castellanos y yo misma hemos propuesto como tema de la 3ª Jornada es Medicalización de los problemas de la vida cotidiana. En el primer correo del 12 de febrero planteábamos algunas cuestiones que hoy continuamos con la siguiente reflexión:

Leriche sentenció que "la salud es la vida en el silencio de los órganos". Hoy sabemos que uno puede estar enfermo y no sentir ningún malestar. Es decir, que la enfermedad puede ser silenciosa.

¿La contraria sería verdadera?

El silencio devino sinónimo de salud. El ruido, de enfermedad. La pregunta que me gustaría introducir es ¿es que cuando los órganos hablan se trata siempre de una enfermedad?

Esperamos, aportaciones, comentarios o nuevas preguntas...

Igualmente, será bien recibida la biografía que consideréis pertinente para compartir.

Un saludo cordial,

Araceli Teixidó

20/02/14

Hola a todos. Me animo a escribir ante esta pregunta de Araceli que no me parece fácil de responder ya que en el fondo plantea la siguiente cuestión: ¿a qué llamamos enfermedad? ¿basta el ruido de los órganos para que podamos hablar de enfermedad?

En una primera respuesta rápida diría que no ya que cotidianamente se soportan malestares o ruidos del cuerpo sin hacer de ello una enfermedad.

Como modo de comenzar una conversación he pensado recoger algunas breves aportaciones que me parecen interesantes.

P. Laín Entralgo considera que para hablar de enfermedad hay una triple exigencia: que se haya constituido una alteración orgánica, que el sujeto la sienta y el médico lo certifique. Por tanto la enfermedad sería impensable sin la relación clínica.

G. Canguilhem plantea que la enfermedad es algo vivido como sufrimiento, impotencia, sentimiento de vida contrariada, ya que puede darse una anomalía que no se viva como patología. La enfermedad requiere como punto de partida la noción de ser individual. Podríamos decir entonces, la enfermedad sería impensable sin tener en cuenta la vivencia del individuo concreto que la sufre. Podríamos también pensar que puede vivirse como enfermedad un malestar que no implica anomalía orgánica.

D. Gracia plantea que los cambios producidos hoy en la biomedicina y más concretamente la introducción del principio de autonomía, tienen como consecuencia que algo que anteriormente era definido desde la medicina, los conceptos de salud y enfermedad, se ha convertido en la actualidad en el “derecho”del paciente a definir lo que es la salud y la enfermedad. Por tanto, la enfermedad sería una cuestión de derechos, un derecho individual.

Se podrían añadir más puntos de vista pero estas breves referencias nos muestran la complejidad de eso que llamamos enfermedad y que no se limita al ruido de los órganos.

Saludos,

Lierni Irizar

22/02/14

Hola, Es una cuestión interesante la planteada y me ha sugerido el siguiente comentario:

Hace tiempo, se hablaba de enfermedad cuando se sentía su presencia. Alguien enfermaba, caía enfermo (probablemente aludiendo a la necesidad de encamar o a una caída literal al suelo) y todo el mundo sabía qué se quería decir con eso. Algo iba mal en su cuerpo que le fatigaba o le dolía. Cansancio, fiebre, dolor, vómitos,… síntomas y signos. Signos que el médico detectaba en la exploración y que, a veces, también aparecían antes de que la persona se sintiera propiamente enferma; una piel pálida o amarillenta, sangre en la orina, tobillos hinchados... O algo iba mal en su alma: desde obsesiones neuróticas hasta la pérdida de sí mismo en la melancolía, en la locura, en la demencia.

La triple exigencia de Laín se persigue hasta la saciedad, pero no se alcanza en muchos casos. No siempre hay alteración orgánica reconocible, como ocurre en tantos trastornos mentales o en la multitud de cuadros llamados idiopáticos. No siempre se siente la enfermedad; uno puede morirse súbitamente a causa de un ictus o un infarto sin haber notado ningún síntoma previo.

Canguilheim expresa una tautología, muchas veces ignorada: la enfermedad acontece siempre en un individuo o, dicho de otro modo, no hay enfermedades sino enfermos. Tampoco parece que su definición sea universal si tenemos en cuenta los maníacos o aquellos que ven su enfermedad de modo utilitario: una minusvalía remunerada, la no incorporación al ejército, etc.

Es discutible que Diego Gracia tenga razón al señalar que puede darse un cambio nosológico desde la perspectiva del paciente. Efectivamente, asistimos a enfermedades relativamente“nuevas”, como la fibromialgia o la sensibilidad química múltiple y a la magnificación de diagnósticos como la disfunción eréctil, pero esas etiquetas no sólo se relacionan con la autonomía del paciente; también son influidas por intereses comerciales y ha de recordarse la íntima relación que suele darse entre el asociacionismo de enfermos y los proveedores de información y medicación sobre la supuesta o real enfermedad. Pero, ¿es eso en realidad un derecho? Estaríamos, por así decir, ante un derecho en lo epistemológico, algo un tanto absurdo, al menos tanto como el derecho de cada cual a redescubrir el planeta Venus y llamarle de otro modo.

Quizá no tenga mucho sentido empeñarse en buscar una definición de enfermedad. A fin de cuentas, sería lo contrario a la salud y, teniendo en cuenta el concepto que de ésta tiene la OMS, todos estaríamos enfermos.

Pero sí que podemos reflexionar sobre cambios en el modo de reconocer la enfermedad. Desde mi punto de vista, hay dos fundamentales: la perspectiva estadística y el cambio semiológico.

La perspectiva estadística supone ver la enfermedad como desviación de la norma, una norma que puede ser un promedio estadístico o una idealidad epidemiológica. A medida que el signo se ha cuantificado, el criterio estadístico ha dado pie a una dicotomización en un rango de continuidad. De ese modo, un adulto no es llamado diabético por una sintomatología; ni siquiera por unas glucemias claramente elevadas, sino por atravesar en dos analíticas diferentes un umbral de glucemia determinado (determinado como riesgo pronóstico de lesión orgánica a largo plazo). La talla de un preescolar será adecuada o no en función de su percentil estadístico. Es decir, en muchas situaciones no nos hallamos ante una enfermedad definida por un añadido o una carencia cualitativos, como la presencia de un germen infeccioso, de una aberración cromosómica o de un cáncer, sino por un punto de corte artificial en una medida continua. Un punto de corte que se establece en términos comparativos, no de dolencia individual.

Pero hay un cambio mucho más importante, aunque también relacionado con el anterior. Se trata de la ampliación de la semiología oculta. Sabemos que no es bueno tener la tensión arterial muy elevada; lesiona órganos como el corazón o el riñón. Sin embargo, esas elevaciones no se sienten en general, no se reconocen como síntoma por el paciente; por eso se dice con frecuencia que la hipertensión es un enemigo silencioso: nos va matando sin que nos demos cuenta. Es el ejemplo más claro de que, en ausencia de enfermedad sintomática (de ruido orgánico), el signo la revela como posibilidad futura o ya presente (complicada, se dice), transformándose el propio signo en enfermedad misma.

El estudio Framingham reveló factores de riesgo cardiovascular (claramente discutibles). Ya sabemos que las cifras altas de colesterol obsesionan a mucha gente y explican, desde ese miedo generalmente injustificado (hay excepciones), la ingente cantidad de estatinas consumidas en el mundo, con el coste y efectos secundarios consiguientes.

Se percibe como avance la profundización en la detección de factores de riesgo (es llamativo que un factor de riesgo de infarto, calculable fácilmente en internet, sea la edad, quién lo diría). A día de hoy, hay unos cuantos, aunque todos los días nos ofrecen más en la televisión, induciendo una nueva forma de vida “sana”: hacer deporte, nutrirnos en vez de comer, no fumar, no beber, dormir siete horas, no estresarnos... acercándonos así cada vez más a una moral monástica en estos tiempos de descreídos. Porque estamos ya en un contexto en que si alguien se muere será por no haberse cuidado o mirado a tiempo. Es decir, será por su culpa, del mismo modo que el parado es también culpable de estar en esa situación por no ser asertivo, optimista ni eficiente.

Pero la explosión real en ese supuesto conocimiento vendrá del abaratamiento creciente de los tests genéticos. Conocemos el caso de Angelina Jolie y su doble mastectomía profiláctica. Recientemente en EEUU ha surgido el problema ético de si procede informar a parientes de fallecidos por cáncer de páncreas, que participaban en un estudio, acerca de genes no relacionados con ese cáncer pero sí con otros y, en general, con otras patologías. ¿Le damos malas noticias a quien no las pide? GATTACA se acerca a marchas forzadas.

No sólo nos hallamos ante ese pretendido avance en el conocimiento de factores de riesgo, que facilitará colateralmente la tentación eugenésica en su doble vertiente, de abortos y de manipulación genética. Ha habido también un progreso notable en técnicas de imagen y analíticas, que facilitan el desarrollo de una semiología oculta, detectando cánceres incipientes (que quizá nunca se traducirían en forma clínica).

¿Quién no ha oído hablar de alguien que ha ido a hacerse un chequeo rutinario y ha “salido” con un diagnóstico de cáncer o que, por el contrario, obteniendo resultados magníficos, se muere al día siguiente?

El caso es que pasamos de una enfermedad sentida a la enfermedad revelada, del síntoma al signo, o mejor dicho, de un número limitado de síntomas a un crecimiento exponencial de signos. Y esa revelación sí que puede enfermar por sí misma, pues basta con tener en cuenta la cantidad de falsos positivos de un examen radiológico con todas sus consecuencias iatrogénicas (no siendo menores las psíquicas). Del mismo modo que no es descartable que una información sobre la existencia de un cáncer subclínico facilite un desarrollo que no se daría (simplemente no lo sabemos al aceptar como postulado una supuesta historia natural, y unificada, de las diversas formas de cáncer).

Curiosamente, frente al panorama anterior, en el que el desarrollo de la Medicina y la obsesión por alargar la vida propician un aumento de enfermedades por revelación, asistimos a la vez a una situación socioeconómica en la que la enfermedad de verdad, la sentida como tal y no como oráculo, aumenta. A la vez que hay quien se paga un análisis de genes BCRA o una liposucción, un amplio sector de la ciudadanía en nuestro país sufre las consecuencias de la pobreza y de una sanidad pública cada día más hundida, enfermando de miseria, y haciéndolo de verdad, con síntomas clínicos de malnutrición, de anemia, de depresión, de infección, de ansiedad, de dolor puro y duro, hasta que todo su cuerpo paga las consecuencias de una civilización regida por intereses de desalmados.

¿Qué es la enfermedad? Depende de quien lo pregunte en una sociedad enferma.

Un cordial saludo,

Javier Peteiro

24/02/14

Hola a todos : Siguiendo la reflexion de Lierni sobre "la complejidad de eso que llamamos enfermedad y que no se limita al ruido de los órganos" quisiera seguir por el camino del síntoma.

Los síntomas ponen de manifiesto una situación pero no determinan el estado de salud. La presencia de un sintoma ( hace ruido), pero no permite afirmar si hay buena o mala salud, si se esta enfermo o sano, si la situación es favorable o desfavorable.

Un síntoma puede ser: - una reacción defensiva del cuerpo ( como los vómitos, la diarrea, la fiebre)

- un estadio preparatorio en un cambio evolutivo del cuerpo ( pubertad, menopausia)

- una señal favorable en la evolución de una enfermedad

- una señal desfavorable en una enfermedad.

Y además ocurre que ouede haber una enfermedad grave y no mostrar sintomas.

Sintoma y enferemedad no son equivalentes. Se precisa una valoración que consiste en describir cual es la situación y facilitar asi la actuación más adecuada, que seria el tratamiento.

Para ello hay que darse la oportunidad de nombrar a las situaciones con valoraciones "diagnosticas" que no figuran en las listas catalogadas y codificadas, como : - reacción defensiva a promover

- estadio evolutivo a oibservar

- fase de mejoria de la enfermedad, que no precisa intervención

- fase de empeoramiento

Quizas es preciso señalar que hay que añadir un segundo diagnostico en el proceso de categorización de la enfermedad, la valoración de la situación en cada caso, en cada momento.

Ese segundo diagnostico, permite definir un tercer paso, los principios del tratamiento a aplicar, que en los ejemplos citados antes serian : - ayudar a la reaccion defensiva

- no intervenir y observar

- dar reforzantes y nutrientes

- decidir hacer dar farmacos o cirugia

- respetar la fase final de la vida

El cuarto paso seria nombrar los farmacos concretos, los productos a administrar, etc.

El otro tema no abordado es como observar los cambios del cuerpo que preceden a las enfermedades, lo que seria la prevencion de las enfermedades ocultas, sin sintomas, con el estudio de los signos que el paciente no percibe.

En la complejidad de eso que llamamos la enfermedad, hemos de aceptar que nuestra intervencion es un proceso complejo, que requiere varias etapas. El paso directo del sintoma al tratamiento es una simplificación que conlleva muchos errores Es conveniente insistir en ello. Se trata de describir los procesos que en la practica se realizan (desde el sintoma al segundo diagnostico, al tercer principoio de tratamiento ) pero que no son especificados y resaltados dandoles importancia y registrandolos.

Saludos,

Cristina Domingo

24/02/14

El comentario de Javier Peteiro, estando completamente de acuerdo con sus observaciones, me platea una duda respecto de "el ruido de los órganos" y es que si, en sentido estricto, podemos plantear que las estadísticas en las que nuestro cuerpo puede verse concernido no son un órgano más de nuestro cuerpo que, como tal, puede "hacer ruido" y en ocasiones un ruido ensordecedor. Pero, en este caso, el ruido no es "escuchado" por el paciente, hasta ahora dueño de su cuerpo, sino que es escuchado por oidos ajenos que, a su vez, lo amplifican.

En este sentido, pese a la apariencia de "mirada positiva" que estas estadísticas tienen o pretenden tener a partir del valor pronostico que se les da (una desviación de la "norma" es entendida como una "anormalidad", sinónimo por tanto de "patológico"), en el fondo esconden una creencia, la de la mecánica del cuerpo, la del cuerpo-máquina que bien podríamos situar en una especie de "religión natural" que escondería como concepto intereses más o menos inconfesables de quien se beneficia de ellos. Así, las cifras de colesterol entendidas como normales, lo que cuando estudiaba era un rango estadístico no una certeza, bajaron significativamente con el descubrimiento de las estatinas, decisión tomada por un grupo de "expertos" que hizo que una parte significativa de la población de repente fuera candidata a la prescripción de ese nuevo preparado farmaceutico bajo la amenaza de una enfermedad por venir de la que había, obligatoriamente, que protegerse.

Pero no olvidemos que estas estadísticas del "cuerpo-máquina" se aplican también a la "ménte-máquina" y así son infinidad los test, versión práctica de las estadísticas, que se aplican a los pacienes, o mejor a los individuos psiquiatrizables,con los que se determina de igual modo su desviación (estadística) respecto de una norma estadística igualmente transformada en una "norma legal" que, por su obligado cumplimiento, impone el abandono de toda singularidad.

Adios entonces a toda medicina hipocrática para dar la bienvenida obligada a una boipolítica de los cuerpos y de las mentes en el nombre el beneficio económico de la sociedad ya que la enfermedad cuesta cara tanto en lo que supone el cuidado sanitario, evitable por la prognosis de las estadísticas, como de las horas de trabajo "perdidas" como consecuencia de una enfermedad evitable en el nombre de esta misma prognosis. Así pues, el "ruido estadístico de nuestro órganos" ya no nos pertenece, sólo pareque quedarnos la culpa de sentirnos enfermos, culpa que, de momento, nadie ha decidido enagenar.

Paco Roca.

25/02/14

Estimados colegas: me gustaría introducir el sujeto en este asunto del que hablamos. Me refiero a la relación que cada sujeto tiene con su cuerpo que es la que le va a permitir, o no, "leer" los signos de una posible enfermedad. Un cordial saludo. Araceli Fuentes

27/02/14

Me gustaría tomar una cuestión que Javier Peteiro introdujo en su texto: hoy en día la vida sana supone una moral que culpa a aquellos sujetos que enferman por no haberse cuidado o no haber ido al médico a tiempo. Es decir que enferman por su culpa.

Diría que es el mismo sujeto de los derechos de Diego Gracia del que nos habló Lierni Irizar.

Esta es una de las vías que la medicina no explora. Porqué la enfermedad que trata esta medicina no tiene que ver con el comportamiento culpable si no con lo que el cuerpo enmudecido puede revelara través de los aparatos diagnósticos. Del sujeto que le lleva ese cuerpo no parece haber nada que le concierna.

El médico no se siente responsable de la desviación de ese paciente autónomo y con derechos ¿Lo es? ¿En qué medida? ¿Corresponde al médico alguna intervención?

Seguramente, expresarlo en términos de culpa impide el abordaje. Se podría tratar más bien de cuestiones que tiene que ver con el sufrimiento, con el placer, con la manera del sujeto de relacionarse con su cuerpo. Para eso hay medicinas que, sin nombrarlo, enmudecen esa relación. Pero ¿el médico puede hacer alguna otra cosa? Me parece que eso esperan los pacientes cuando vuelven a visitarle con su malestar a pesar de todo.

Un saludo cordial,

Araceli Teixidó

27/02/14

Estimados colegas. Sigo con sumo interés los debates en torno al cuerpo, la enfermedad y el sufrimiento que se vienen dando.

Coincido particularmente en la articulación que hace Javier Peteiro en torno a la culpabilización del sufrimiento y la impostura estadística y semántica, operada cuando el cambio de nominación o criterios de evaluación de un síndrome modifican toda su concepción. Cierto, con Araceli Fuentes, en lo de introducir al sujeto del cuerpo.

Y sin embargo...echo a faltar más palabras de profesionales sanitarios desde su práctica cotidiana. Conozco a numerosos profesionales, incluso de laboratorio, cirugía o radiodiagnóstico que haciendo presencia con su cuerpo, tratan de ir más allá de una simple clínica de "la mirada" para leer, escuchar - o callar- otra cosa. Lo que no obsta, es una obviedad, que en su mayoría la urgencia de lo real orgánico, no permita dar lugar alguno al sujeto...

Conque la pregunta retorna: ¿bajo qué condiciones puede advenir lo propio del sujeto?, ¿a que "Medicina" nos estamos referimos?, Porque, de entrada, hay que decirlo, por muy hegemónica que parezca no hay "La" sino "medicinas" (incluso "Otras medicinas") y me temo que además, no-toda... ¿qué medicina de sería esa que pusiera en el centro de su acto a los cuerpos-hablantes?

Un abrazo desde Sevilla.

José Ángel Rodríguez Ribas

27/02/14

Me parece interesantísimas las nuevas preguntas qué introducen Araceli Fuentes y Araceli Teixidó.

En mi anterior correo el tema era responder a una primera pregunta; ¿qué hacen los sanitarios con el síntoma del paciente?, y mostrar que pueden poner distancia entre síntoma y enfermedad. Y entre síntoma y tratamiento, y no medicar abusivamente

Se abre una segunda pregunta; ¿qué posición toma el paciente ante su enfermedad?

Y una tercera pregunta: ¿qué hace el sanitario con la posición que tiene el paciente con su enfermedad?

Estiro el hilo de la tercera.

Nuestra mente consciente desconoce muchas cosas del funcionamiento del propio cuerpo-organismo, que sin embargo el organismo sabe hacer habitualmente.

Como se relaciona cada uno con esa ignorancia de lo propio, es fundamental.

Se precisaría averiguar "ese cómo", para que los sanitarios traten adecuadamente a la persona enferma

En la formación sanitaria no existe esa área de conocimiento ni por tanto la metodología, ni el nombre.

Poner un nuevo apartado al hacer la historia clínica (anamnesis), como Valoración "diagnostica" de la relación del paciente con la enfermedad actual. Por ejemplo: Posición de enfado con estar enfermo, Posición que no considera que él haya de cuidar su cuerpo, etc.

Es uno más de los múltiples y complejos apartados de la enfermedad.

Continuaré con la segunda pregunta.... cuando pueda.

Que vaya muy bien el Encuentro, un abrazo,

Cristina Domingo

28/02/14

Me parece muy interesante esta cuestión que plantea José Ángel Rodríguez Ribas. ¿A qué Medicina nos referimos? y en la que apunta a una pluralidad. Una cuestión que enlaza con el papel del sujeto en esa relación.

En general no estamos ante una relación sólo de dos, médico - paciente, sino de múltiples médicos con un paciente, sobre el que las miradas y actuaciones difieren.

Es común tener una idea de la Medicina en la que subyace la imagen de una consulta en la que un paciente es interrogado y explorado por un médico.Pero ocurre que ese punto de partida es diverso, abarcando desde la urgencia de la atención (no es lo mismo un ictus que una apendicitis o una erupción cutánea) hasta la autonomía del paciente (adultos, pero también niños, dementes, psicóticos...). Y también sucede que lo más raro es que baste con la consulta a un médico, siendo frecuente que, desde esta consulta, se derive al paciente a otros especialistas clínicos y, casi siempre, se le pauten exploraciones complementarias que dependerán de otros médicos. Se dan así múltiples miradas sobre un sujeto que es concebido como organismo parcelado. Es muy distinta la mirada endoscópica que la radiológica, la oftalmoscópica o la dermatológica. Y esa parcelación se hace especialmente clara cuando lo que se contempla es un campo operatorio.

Creo que, quizá por el auge de las técnicas de imagen (NMR, PET, TAC, Ecografías, pero también ECG, EEG, Potenciales evocados, incluso analíticas, que se ven, etc.) es la mirada lo que predomina en las medicinas (así, en plural). La mirada de muchos médicos acaba confluyendo en un diagnóstico. Pero esa mirada lo es siempre de algo que aparece como objeto, no sujeto. Porque uno es sujeto propiamente cuando puede hablar (aunque sea mudo o hable otro idioma y lo haga mediante signos). Y ésa es, quizá, la gran carencia de las medicinas: que en general no escuchan. Es llamativo que, incluso en un amplio sector de psiquiatras, tampoco tenga lugar ese acto de escuchar, en el contexto biologicista pretendidamente científico. Hay, sí, una cierta anamnesis (no siempre) que incluye, a veces, tests psicométricos. También se da, cada vez menos, la escucha de los órganos con un fonendo. Pero, en general, no se escucha al paciente, desposeyéndole así de su condición de sujeto, llegando incluso a veces a despreciar sus palabras (ocurre con frecuencia en el caso de ancianos, por muy lúcidos que estén y ocurre también ante la expresión del dolor; no ha de olvidarse la existencia de cierto sadismo en nuestros hospitales, aunque sea crudo decirlo).

Creo que el defecto esencial de nuestras medicinas (salvohonrosas excepciones) es que son sordas; sólo miran. Un defecto que no sólo se da en Medicina. Es llamativo un descubrimiento fundamental, el de Penzias y Wilson; hallaron el fondo cósmico de microondas, uno de los pilares del modelo cosmológico actual, el Big Bang. Pues bien, no lo hicieron mirando con telescopios (eso vino depués con el COBE, el WMAP...); lo detectaron oyendo ruido en antenas. Fue desde la escucha y no desde la mirada que facilitaron la comprensión del universo.

No es descartable que el recurso a "otras medicinas", también citadas por José Ángel, se deba a que, aunque sean pseudocientíficas, mantienen la actitud de escucha. Y un paciente lo que necesita siempre en primer lugar es eso, ser escuchado. Por eso, aunque la homeopatía no funcione, un homeópata puede curar a veces. Otra cuestión es que no basta con el oído; se precisa también la mirada, la intervención técnica con base científica, pero usar sólo la mirada conduce paradójicamente a la ceguera y no son pocos los diagnósticos y tratamientos erróneos debidos a no haber escuchado lo que dice y también lo que calla un paciente concreto, concebido así como sujeto.

Un abrazo a todos.

Javier Peteiro

Red de Psicoanálisis y Medicina

martes, 25 de marzo de 2014

Medicalización en la infancia

viernes, 21 de marzo de 2014

Taller Dolor crónico en el Hospital Infanta Leonor (Madrid)

lunes, 10 de marzo de 2014

III JORNADA DE LA RED: LA MEDICALIZACION DE LA VIDA COTIDIANA.