OS DESEAMOS UN BUEN 2016

El médico ¿humano? [1]

Por Araceli Teixidó

El oscurecimiento de la razón

En el capítulo del texto que hoy tomamos como referencia, Lierni Irizar se acerca a la relación entre el médico y su paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia: la nueva relación clínica. En él, el autor intenta recoger los cambios radicales que ha sufrido la profesión médica en los últimos sesenta años. La entrada de la ciencia en el juego, la necesidad de formulaciones éticas, la multiplicación de profesionales que están a disposición del paciente,...todos estos factores han cambiado a los participantes de la relación asistencial y a la relación misma. Al autor, como a Laín Entralgo, no se le escapa la importancia de la contribución de Freud en el progreso hacia una medicina en que el paciente tiene algo que decir. A él atribuye lo que llama primera revolución de la medicina. Una segunda revolución, tiene que ver con el abuso de la posición médica y el límite que impone la bioética.

A pesar de estos cambios que parecían promover una medicina mejor, la medicina es cada vez menos humana y distintas voces se elevan para intentar restituir algo de eso. A lo largo del texto de nuestra compañera, encontrarán a qué me refiero.

Entiende ella que la medicina ha perdido algo en el camino y que también podemos decir que, por eso mismo, la medicina está perdida[2], desorientada. Porque lo que ha perdido tiene algo que ver con lo que orienta.

Cuando hablamos de humanizar la medicina, tendemos a pensar en un médico simpático, cercano al paciente, capaz de escuchar y de verbo fácil. Diego Gracia habla de él como el asesor democrático, alguien que conociendo todas las posibilidades, informa de ellas al paciente y espera a que éste decida. Parece que la medicina actual piensa en un buen gestor.

A mi modo de ver, hay un problema. Y es que para ser gestor hay que operar sólo con la razón. El buen gestor descuenta sus pasiones, sólo cuenta con su razón. Porque según la tesis que él mismo expone “las pasiones oscurecen el entendimiento”[3]. Es verdad, en los momentos de sufrimiento intenso, pensar es difícil. Pero ¿qué implica esta afirmación y qué consecuencias tiene? La continuación que se dé a esta afirmación, dará lugar a diferentes modos de ejercer la práctica.  

El paternalista, por ejemplo, considera que dado que el sufrimiento enturbia el pensar, otro debe decidir por el enfermo. El autonomista, en cambio, pone por delante el derecho del paciente a decidir y, dado que el sufrimiento  entorpece el proceso, deja de lado el sufrimiento. Otra propuesta distinta es la del psicoanálisis, que Irizar suscribe: la conversación con el profesional, servirá para tratar algo del sufrimiento y, sin descontarlo, dejarse orientar por él en la decisión.

La razón del médico, el sufrimiento del enfermo

El médico se ocupa de la atención a una persona enferma: esto implica el encuentro entre alguien que detenta un saber objetivo con alguien que padece subjetivamente.

Gracia ha planteado [4]  dos demandas que el paciente dirige a la medicina: la demanda de ser escuchado y la de poder decidir sobre el propio cuerpo. La respuesta desemboca en la mentalidad autonomista predominante hoy. Antes el paternalismo, hoy el autonomismo.

Creo que hay una dificultad en conciliar la respuesta a ambas revoluciones. Porque la propuesta de Freud no era escuchar lo que se entiende, sino escuchar el inconsciente, es decir, otra cosa. Pero al eliminar las “pasiones”, lo que dice el paciente se toma como un dato, la dimensión inconsciente deviene imposible. Lo que dice el paciente es una cifra que entra en el algoritmo de decisiones. Nada más.

Así, el autonomismo conduce a un paciente que puede decidir solo y que, a menudo, es dejado solo. Es dejado solo en la medida que no se resuelve una cuestión: es cierto que el paciente es autónomo legalmente, no se le puede negar el derecho a tomar las decisiones por su vida. Pero ¿la autonomía legal se puede trasladar íntegramente a la clínica? Lo formularé de otro modo: el paciente es autónomo legalmente pero la palabra que circula entre paciente y clínico ¿es autónoma?

Las razones del enfermo, el sufrimiento del médico

¿Qué significa escuchar al paciente? Las palabras están impregnadas del sentimiento del paciente y esto complejiza en grado extremo la conversación con él.

Irizar nos lo explica[5] y cita a Lacan para recordar que la experiencia del cuerpo sufriente divide al enfermo, su pasión le enturbia la mente, no le deja pensar con frialdad y por ello es convocada la dimensión de intérprete del clínico. Porque esa turbidez obliga a discernir que hay una demanda a interpretar, algo a leer en lo que el paciente tiene que decir. Hay razones que no se ven a simple vista y convocan al clínico a su discernimiento.

Sin embargo, también el médico tiene pasiones, es humano: sufre, tiene problemas domésticos, inquietudes ante las políticas sanitarias y dudas frente a las decisiones clínicas. Sus interpretaciones no serán ajenas a su padecer.

El médico es un humano y por ello está convocado a una cuota de desasosiego que deberá aprender a manejar, tolerar, asumir para que no interfiera en la práctica. El problema es cómo se hace para librarse de ella. Existen distintas maneras de evitar que la humanidad del médico interfiera de la mala manera en la relación con el paciente. Podríamos decir que tantas como médicos intentan evitarla. Maneras buenas y otras, menos buenas.

El psicoanálisis sería una de las buenas maneras: poder hacer la experiencia del bien decir a partir de la propia angustia, hablar a un analista, permite separarse de ella, no excluirla, separase lo suficiente para que no esté dirigiendo en la relación con el paciente.

También, los talleres clínicos y la supervisión son espacios en los que compartir las inquietudes de la práctica contribuye a despejar los casos.

La ignorancia, la exclusión, sería la peor: desconocer cuando uno mismo está movido por la angustia, obliga a orientarse a partir de esa misma angustia e impide escuchar cual es la verdadera angustia del paciente, la que hay que tratar. Irizar lo dice así: hay actuaciones que se llevan a cabo porque “es el médico quien lo necesita”.

Hay otra manera, muy actual, de elidir el compromiso personal del médico: derivar el sufrimiento al psi. Hoy la pregunta que surge de la intimidad del sufrimiento, es derivada muy a menudo al psi. En la última Jornada de la Red, Elisa Giangraspro nos señalaba que  los pacientes saben que existen psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas y sin embargo, hay preguntas que las dirigen al médico, no a los otros. ¿Por qué? No hablo contra la derivación que muchas veces está bien indicada, hablo de la derivación como única respuesta al sufrimiento que se manifiesta en la relación clínica.

La humanidad tiene que ver con lo que enturbia el pensamiento, con lo que hace difícil hablar. Tiene que ver con lo difícil de pensar, a veces imposible de pensar. Lo más humano tiene que ver con la difícil relación con lo imposible de conseguir, lo imposible de decir y lo imposible de pensar. Tiene que ver con la gravedad de determinados momentos. No se puede reducir a la gestión. Reducir lo que el paciente dice a un dato, podría reducir la relación clínica a un protocolo. Reducir lo que el médico tiene que decir y su acto a una respuesta previsible, hace que la relación clínica tienda a desaparecer.

La humanidad tiene que ver con la palabra impregnada de pasión. Y esto hace a la medicina mucho más compleja. Nos obliga a la reflexión permanente.

La palabra impregnada de pasión transporta un enigma sobre el cuerpo, sobre el propio sufrimiento. Si el profesional no lo asume, su compromiso se queda a las puertas del decir mismo en tanto que elude la dimensión de interlocución a la que es convocado.

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[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.

[2] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174. Esta afirmación se encuentra en la página 196

196

[3] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37. Los autores lo indican en las páginas 10-11

  

[4]  Ibid. Pag. 12

[5]  Lierni Irizar, Op. Cit. Pág. 170 y ss.

DE LA RELACION CON EL PACIENTE A LA GESTION DE LA CLINICA (1)

Por Liana Velado[2]

La relación clínica forma una parte importante del libro de Lierni Irizar[3] que nos convoca y que aborda la relación entre el médico y el paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia[4] .La relación clínica es en este momento un asunto que preocupa a muchos médicos, incluso se hacen cursos orientados a manejar la relación con el paciente desde las consejerías de Sanidad. La relación clínica no es fácil. No es fácil pensar una relación sin considerar al sujeto en su singularidad, la relación  clínica lo es  con un sujeto que sufre, pero no hay relación si la entrevista está encaminada a recoger información y procesarla y darle el tratamiento considerado más eficaz estadísticamente.

La consulta del médico de familia es el lugar al que se va para consultar casi cualquier cosa que moleste, cualquier sufrimiento. De allí se espera una solución vía medicamento, vía derivación a otro médico especialista, a salud mental  o a servicios sociales. Se supone que el médico  tiene recursos  que gestiona de acuerdo a la queja del paciente.  La relación clínica es complicada en muchos casos porque la posición del médico no es un supuesto saber sino más bien un supuesto tener, tener esos medios químicos y técnicos que la presión del discurso capitalista ha supervalorado y ha hecho imprescindible. El médico escucha al paciente, pero escucha información, datos que   contrasta con los recogidos y sistematizados en protocolos (guías clínicas) que orientaran su actuación posterior sustituyendo la relación con el paciente por la gestión del sufrimiento.  Se puede pensar esto como una defensa a la angustia del médico ante el dolor de existir y puede ser  así porque la angustia y la impotencia es ante eso que vuelve y vuelve y no encaja en los protocolos. Cuando un síntoma se tipificó y trató como vértigo y todos tan tranquilos aparece como cervicalgia y después como cansancio  y después como lumbalgia y después como pirosis  y el paciente sigue volviendo a la consulta  y se enfada y no entiende por qué “no aciertan con lo que le pasa y por qué no se le hacen más pruebas porque el dolor es por algo” etc ,etc .Pero el sujeto no es la enfermedad y no está en los protocolos.

El médico, decía ha sido formado como científico y también el discurso científico y pseudo-científico ha impregnado la vida cotidiana y los pacientes acuden  con este discurso y  hacen su demanda desde él, piden una Radiografía, una resonancia, un TAC, porque los avances tecnocientíficos  son la  solución, hay remedio para la enfermedad, la vejez, la insatisfacción, la tristeza, la gordura, la delgadez, y la posición del médico también se complica  si muestra desacuerdo con esas peticiones. Se sustituyó el “ojo clínico” por los diferentes ojos que escudriñan el interior del organismo fotografiando, midiendo, pesando fibras, huesos y objetivando al sujeto en partes clasificables. La palabra no es muy valorada para muchos sujetos actuales y el médico científico de hoy no tiene muy fácil introducirla, si quisiera hacerlo. Hace unas semanas una joven acompañada del padre lloraba imparable  desde hacía cuatro días, ella pedía un tranquilizante. La invité a hablar de su sufrimiento y me contestó:”no me vengas con tonterías psicológicas yo lo que quiero es un medicamento”. El padre me dijo que está así porque la dejó el novio. Esto no es lo más frecuente pero no es un hecho aislado.

Hay muchos pacientes que saben, ellos son los que saben porque tienen la información en Internet, me consultaba hace poco una mujer porque le mordió una garrapata y cuando me levanto dispuesta a verla y extraerla me dice, ya me la he sacado yo porque leí como hacerlo, vengo para que me deis el antibiótico preventivo de la enfermedad de Lyme por si quedó algo dentro, es doxiciclina 100 mg cada doce horas durante siete días, y es adecuada porque no soy alérgica a ella. Pues está bien,  y le extendí la receta. Relación clínica un poco rara a la que las nuevas tecnologías nos empujan. La queja de mis compañeros médicos del hecho de que  sus pacientes creen que la consulta es un comercio es habitual.

A veces, es posible hacer otra cosa que la gestión, expondré una viñeta  de la clínica médica que tal vez nos permita conversar:

La paciente es una mujer de 62 años que acude muy afectada, es medianoche y no soporta más la tos. Tose desde hace 10 años, desde entonces no ha dejado de consultar, le han tratado con antibióticos de muchas clases, con antitusivos de todos los tipos, le han hecho placas, RMN y un TAC hace poco, pero no hay datos que permitan un diagnóstico. Toma ansiolíticos porque su médico dice que debe haber componente nervioso, aunque ella cree que está nerviosa de la tos. Tiene alguna temporada mejor pero la tos no se va totalmente. Todo empezó dice con un catarro que no se curó bien  y a partir de ahí la tos no la dejó más. No tiene fiebre, yo la exploro, y no encuentro nada  que oriente patología orgánica. El hijo que la acompaña pide disculpas y dice que él no quería que viniera, para qué , ya ha consultado tantas veces que le parece perder tiempo, pero ella se puso fatal y hubo que acompañarla a urgencias una vez más. Le pregunto a la paciente que pasó hace 10 años ,dice un catarro, insisto qué pasó en su vida, enviudó, le tocó la lotería, tuvo novio, se peleó con un hermano..? Bueno, dice ese año en el mismo mes en que estamos ahora murieron de tuberculosis mis dos hermanos y mi hijo la padeció también aunque él la superó y está bien, es el hijo que la acompañaba. Me quedo sorprendida y lo manifiesto, ostensiblemente, ellos también pero enseguida la paciente reacciona: yo no sufrí y casi ni me enteré porque estaba ocupada con mi hijo, no le di importancia. Añadí que la  TB provoca tos y la suya quería decir algo. Le propuse tratar eso de otra manera, con la palabra y en otro lugar, aceptaba pero quería hablarlo con su médico. Le di el teléfono de la clínica del Campo Freudiano.   Después de unos meses he hablado con su médico, dice que él siempre creyó que era una tos nerviosa y que la mandó a salud mental donde la han enseñado técnicas de relajación y a gestionar el duelo que no hizo y la tos casi ha desaparecido. Intento explicarle que eso no importa, lo que es importante  es por qué esa tos y qué hay debajo de esa tos. No entendía bien esto pero propició la ocasión para hablar un poco.

Me dijo que el hijo pidió ayuda y también le envió a salud mental. El es un médico que escucha, dice que” hablar es bueno, desahoga” .El tiene en cuenta el “factor psicológico”.

Se trata de hablar sí, pero es necesario alguien que escuche, que escuche el decir que instituye el inconsciente, que no tapone con una “solución”

La medicina necesita el psicoanálisis y creo  que algo muy interesante es que los médicos conozcan como opera, conversar sobre ese lugar  que ya no ocupa el médico y que si es el del psicoanálisis, el lugar de la escucha del decir, conversar sobre como goza  el cuerpo, conversar sobre el cuerpo del sujeto  estructuralmente divido por el lenguaje. Conversar sobre el sufrimiento  que vuelve y que no se deja pesar ni medir ni ver con una máquina.

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[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.

[2] Liana Velado es psicoanalista miembro de la ELP. Médico de Urgencias Extrahospitalarias. Clínica del Campo Freudiano en A Coruña.

[3] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174

[4] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37