Texto presentado en las II Jornadas de la Red Psicoanalisis y Medicina.
“La medicina me ha producido 22 años de vida pero no puede producir
mi existencia.” Jean Luc Nancy.
El título de esta ponencia
se me ocurrió a partir de las conversaciones y los almuerzos en Clermont Ferrand en septiembre. Hay un encuentro
posible entre la medicina y el psicoanálisis? Es posible un diálogo entre estas
dos disciplinas? Cuáles serían los requisitos para el mismo? Cómo establecerlo sin desvirtuar la especificidad
de cada una, de cada discurso? Qué hace un psicoanalista entre médicos , cuál
es su campo de intervención? Se trata de psicoanálisis aplicado?
Vengo trabajando como
psicoanalista, con pediatras desde el año 1991 cuando comencé mi residencia, y estas
preguntas así como las discusiones que suscitan me conciernen. He pasado por
distintos intentos de respuesta según los momentos de mi clínica y los momentos
de mi propio análisis.
Por otro lado, desde
entonces y hasta ahora, los avances de la medicina y el acceso a nuevas
técnicas de diagnóstico y tratamiento, que han hecho avanzar las fronteras de
la intervención médica y han modificado la función del médico, me plantean
nuevos interrogantes teóricos y clínicos. Los avances en biología molecular y
en el campo de la genética han posibilitado la cura de muchas enfermedades,
pero han generado nuevos dilemas a los profesionales de la salud.
La ciencia avanza
produciendo saber sobre lo real, para la ciencia hay un saber sobre lo real y
lo que aún no se sabe, podrá saberse en el futuro. Sin embargo siempre hay un
agujero en ese saber sobre lo real, a la par que avanza, la ciencia produce un
real a su medida. En efecto, médicos y psicoanalistas tenemos en común el
encontrarnos con el agujero de lo real. Sin embargo en el Seminario XXIII El sinthome, Lacan plantea que “ no es el mismo
trozo de real” el que emerge con la ciencia que con el psicoanálisis. Avanzar
en la precisión de este punto nos compete a nosotros los psicoanalistas.
En Radiofonía, Lacan plantea que “La ciencia constituye una ideología
de la supresión del sujeto” (Otros Escritos pag 460). ¿Qué podemos decir de
esto, hoy?
El médico actualmente se
encuentra frente a la demanda social y de las sociedades científicas (o sea sus
pares) de ser un buen científico. Hacer medicina es hoy sinónimo de hacer
ciencia. El desarrollo de la medicina basada en la evidencia, si bien ha
ayudado a formalizar ciertos aspectos de la clínica , ha fomentado una cierta
expropiación de la misma, ya que lo que pone en valor es la cantidad de
artículos leídos y publicados. El acto médico mismo está sometido a la
evaluación, con las estadísticas y las valoraciones de los “gerentes” de los
hospitales.
Al mismo tiempo, se ha producido
una medicalización generalizada de la vida cotidiana, con grandes cantidades de
guías y normas de prevención de riesgos y hábitos saludables. A punto tal que uno
de los riesgos para el psicoanalista que trabaja entre médicos es que su praxis
devenga una más en la lista de especialistas que vienen a completar el saber, o,
lo que es peor, un objeto de consumo: “ Hay un accidente, hay un trauma, que
vengan los psi”.
Sin embargo, otro riesgo es
ubicarse tan lejos de la praxis del médico que impida cualquier acercamiento,
cualquier posibilidad de trabajo en equipo. Dando además razones, a los
médicos, para quejarse de nuestro no saber hacer.
Efectivamente, un primer
punto para ir estableciendo diferencias, es la posición frente al saber. El
discurso de la ciencia busca acceder a un saber completo, busca regularidades,
busca patrones, busca construir una nosografía, trata que los síntomas hagan
signo, para que puedan leerse de forma clara posibilitando una intervención
precisa con el objetivo de suprimirlo y curar al paciente. En este sentido, Guy Briole, señalaba en
Clermont Ferrand que la medicina y el psicoanálisis tienen diferente posición
frente al error: la medicina intenta repararlo, el psicoanálisis lo interroga.
Nosotros nos interesamos x lo que no funciona, por lo que no encaja, para
interrogarlo. Los agujeros en el saber, nos interesan.
Ahora bien, como analistas
sabemos que el sujeto no sólo está en relación al saber sino también al goce. Lacan
plantea en el Seminario XVII El reverso
del psicoanálisis que “el goce es hermano de una verdad que viene a
embrollar la armonía de la buena forma del cuerpo al mismo tiempo que amenaza
su estabilidad. El goce que aúna el cuerpo no tiene nada de natural y es
disarmónico en su relación con el entorno”. Sin sostener la esperanza en una
armonía, nos interesamos por lo disarmónico. Nos interesamos por las marcas
singulares de lalangue en el cuerpo. Nos interesamos por el cuerpo parasitado
por el lenguaje.
El estar advertidos y
orientados por lo real es lo que define nuestra posición como psicoanalistas en
un hospital.
El terreno del psicoanálisis
es la subjetividad, la singularidad, el uno por uno. Hacer lugar a la
subjetividad tanto del paciente como del médico es una de mis tareas en el
hospital.
Considero que esto es
posible respetando el terreno de cada disciplina y esto no tiene que ver con lo imaginario ni
con los semblantes sino con el discurso y la ética. El trabajo del psicoanalista
es no creerse los semblantes pero servirse de ellos. Es en acto que se
transmite que no hay normalidad en el terreno subjetivo, que no se trata de dar
pautas, de sugerir guías ni de hacer ejercicios de relajación y control de la
ansiedad.
El psicoanalista y el médico
trabajan con la palabra, pero es importante distinguir la sugestión de la
transferencia. La lectura de la transferencia y la práctica del bien decir son
compañeras de la orientación por lo real.
Qué
hago en el hospital? Propongo un protocolo en el que ofrezco mi presencia y mi
disponibilidad a escuchar.
Según
el protocolo, conozco a todos los
pacientes de la unidad. Una vez hecho el diagnóstico médico, los pediatras me
introducen como parte del equipo.
Tengo
un par de entrevistas iniciales, en las que intento ubicar las coordenadas
singulares de cada niño y su familia, su historia y la forma en que cada uno
responde a la irrupción de la enfermedad en el cuerpo, así como a la amenaza de muerte/pérdida que
representa.
A
partir de esas entrevistas se establece un lazo que se modela en cada caso
particular en relación a las preguntas, los límites, las dificultades así como
los síntomas que puedan surgir. Se abre, entonces, un amplio abanico de posibilidades de intervención: entrevistas con una madre,
intervenciones con el niño, entrevistas con un hermano sano, seguimiento una
vez finalizado el tratamiento o conversaciones breves en la sala de espera o en
los pasillos.
Mas allá de la disponibilidad para acoger las demandas que
surgen de los pacientes, y el
trabajo caso por caso con ellos , tenemos también varios espacios "de
practica en común ". Son espacios habituales en la práctica médica, pero en los que la
presencia de otras disciplinas propician una intervención orientada por el
no-todo, que apunta a descompletar la institución:
- sesión interdisciplinaria semanal.
Se presentan todos los niños ingresados y aquellos
que preocupan de la consulta, tanto las cuestiones
atinentes al estado clínico y el tratamiento médico como las cuestiones más
singulares de cada niño o su familia. Este espacio grupal de conversación
habilita también la posibilidad de poner en común impresiones acerca de las
dificultades que aparecen y las
soluciones que cada niño y cada familia van encontrando, con la idea de que no
hay manera normal de pasar por esta experiencia sino que cada uno va
encontrando la suya y el equipo está disponible para acompañar.
-pase de visita. Me sumo un día por
semana al pase de visita diario de médicos y enfermeras
en la planta. Este
momento de inclusión en un dispositivo puramente médico, permite observar
elementos transferenciales, escuchar cuestiones que pueden ser retomadas luego
con el equipo y también intervenir prestándose al juego de semblantes.
-entrevistas conjuntas con el pediatra en algunos casos. Ej
cuando hay cuestiones respecto de la información no dificultades en el
cumplimiento del tratamiento.
M H Brousse, en un artículo donde desarrolla las
“tres dimensiones” del inconsciente imaginario , simbólico y real , afirma que “
El inconsciente lacaniano se parece más a una instalación como las que producen
los artistas contemporáneos que a un cuadro colgado en una pared” [i].
Propongo pensar la intervención
del psicoanalista en la institución más allá del Edipo, como una performance.
Dice Ben, artista contemporáneo francés pionero en la realización de
performance : ¿Qué es una performance? La respuesta es simple: antes de esto
estaba el cuadro con la pintura y un día la pintura se ha derramado sobre el
objeto de la vida, es el comienzo de la performance”.
Antes, con Freud, había una intervención basada en el desciframiento, en lo
simbólico, a partir de Lacan, hay un más allá del Edipo, además de lo anterior,
está lo real del objeto , del goce, de la pulsión.
En el hospital, entonces, se trata de
una intervención en acto, que permite apuntar a lo real en juego, introducir
algo de la particularidad del caso, conversar sobre lo que a un medico en
singular le sucede en determinada situación, poner palabras al malestar en la
institución, etc. Estos espacios donde el discurso analítico se lleva en la
bata, agujerean en alguna medida (algunas veces son solo momentos) el discurso
del Amo, el discurso de la ciencia, la homogeneización , la normativización.
Qué
podemos decir en relación al trabajo con los niños? Con los niños, el juego y
los cuentos infantiles constituyen una parte privilegiada de la oferta.
Siguiendo a Freud en “El creador literario y el fantaseo”
“La ocupación preferida y más intensa
del niño es el juego. Todo niño que juega se comporta como un poeta, pues crea
un mundo propio o, mejor dicho, inserta las cosas en su mundo en un nuevo orden
que le agrada.” Plantea al juego como antecesor de la fantasía y destaca la
necesidad de “apuntalar sus objetos y situaciones imaginados en cosas palpables
y visibles del mundo real”.
En
el hospital hay estancias y material disponible para que los niños jueguen.
Cuál es la diferencia de jugar con los voluntarios, los padres o hermanos a
jugar con un analista? La diferencia
es la posibilidad de lectura de dicho juego y de intervención, la posibilidad
de apostar a que en el despliegue del juego y en la repetición aparezca la
diferencia, emerja el sujeto, se escriba y se borre. La posibilidad es que
aquello que podría recaer sobre el niño como un destino, pueda dialectizarse,
pueda entrar en el marco fantasmatico, pueda atenuarse su potencia traumática.
P tiene 4 años. Le han diagnosticado
LLA. Es el más pequeño de una familia de 4 hermanos. Cada vez que entramos en
el pase de visita se esconde detrás de su madre, le cuesta dejar que lo
examinen, no nos habla. M es un niño tranquilo con unos ojos muy bonitos que
motivan múltiples comentarios de los adultos. Percibo que no sólo ser objeto de
tantas miradas le resulta angustiante, sino que hay algo de la mirada en juego.
Luego
del alta, en la siguiente visita al hospital, entro en la consulta y me tapo la
cara, diciendo, quiero hablar contigo ( a su madre) pero no quiero ver a M. Le
pregunto acerca de su estancia de tres días en casa, de los otros hermanos, etc,
evitando mirarlo. M se sorprende, se sonríe. Me voy y lo encuentro más tarde en
Hospital de día. Repito el gesto, no quiero verlo. Se ríe. Cuando sube a
planta, mientras le dan su cama. Juega a espiarme, se acerca al sitio donde me
encuentro.
Al
siguiente encuentro me acerco con un Kashimibai [ii],
elijo un texto que contaba la historia de un elefante que temblaba de miedo
cuando veía un ratón. Operación de separación de la mirada. Pantalla. Cuando ya
puede moverse, comienza a salir de la habitación. Se acerca al estar de
enfermería, mira y se esconde, sonriente se sustrae a la mirada del personal
sanitario. Repite ese recorrido, se acerca, mira qué están haciendo y cuando
alguien lo mira, se sustrae riendo.
A veces, como en la viñeta, sólo
se trata de intervenciones breves que abran a una demanda, otras de curas que empiezan y duran. En
otros casos se trata de despejar junto con el médico las complejidades del
cuerpo y la verificación del impacto de la lalengua en él. Esos son los casos
difíciles, los casos que le hacen pregunta al médico, son casos a la vez
privilegiados para transmitir a los médicos, las coordenadas de nuestro
quehacer, como en el caso que presenté en Clermont Ferrand. Síntomas
inexplicables desde la anatomía, dolores que no remiten, hacen pregunta al
médico. Acompañar en el transcurso
de una cura a su paciente y
verificar los efectos de nuestra intervención es una oportunidad para bajar a
la clínica los postulados teóricos que habitualmente discutimos acerca de las
relaciones entre la medicina y el psicoanálisis.
[i] Marie Hèléne
Brousse “ L´inconscient lacanien, envers de l´inconcient des familles” Quarto
88-89, pag 23-25
[ii] Kashimibai:
es una palabra japonesa que significa “teatro de papel” y es una forma popular
de contar cuentos en Japón. Se trata de láminas que se vn colocando en una
especie de escenario , consiste en ver las imágenes y escuchar el relato sin
ver ni ser visto por el narrador.