El decir como empalme entre el sujeto y lo real de su síntoma.

Ponencia presentada en las II Jornadas Psicoanálisis y medicina

"Encuentros y desencuentros"

Leonora Troianovski

  

Encuentros, desencuentros ¿entre qué y qué? médicos y pacientes,  médicos y psicoanalistas, entre cuerpos y palabras… entre síntomas y sujetos.

Para el psicoanálisis hay un primer encuentro fundamental, que es el de la palabra con el cuerpo. Esto implica a la vez un desencuentro ya que al inaugurar la dimensión del ser, la palabra introduce todas las diferencias: el ser y la existencia, el cuerpo y el organismo, la palabra y el sentido… A diferencia de la experiencia animal que se mantiene únicamente en el registro de la existencia.

El ser hablante se conforma a partir de elementos distintos: el lenguaje, la imagen, el cuerpo. Su anudamiento permite que en el registro de la experiencia esto funcione como unidad y que sostengamos la creencia de “ser uno mismo”.

No estamos todo el día preguntándonos ¿quién soy? o ¿qué sentido tiene la vida? o ¿este brazo es mío?... Pero, estas cosas aparecen en ocasiones, y producen angustia. Podemos encontrar estos fenómenos de la experiencia subjetiva si escuchamos lo que nuestros pacientes dicen de sus síntomas. Es con esta arquitectura compleja que nos encontramos médicos y psicoanalistas.

Este hecho de estructura -esta heterogeneidad que nos constituye- es lo que hace que en un determinado momento, el encuentro con el Otro, médico o psicoanalista, se vuelva fundamental. 

Será la chance entonces de acoger lo que emerge en los cimbronazos de esa arquitectura subjetiva, bajo la forma de un síntoma –no me refiero aquí al síntoma como patología del funcionamiento orgánico.

Ese encuentro como chance, es lo que Freud llamó transferencia. Decimos que este encuentro bajo transferencia es una chance porque la característica de lo real del síntoma es generar su propio desconocimiento. Es decir que de entrada el síntoma se presenta como ajeno, extraño al propio sujeto que sólo pide que le quiten eso: las taquicardias, la anhedonia, el dolor, etc. -como que “no va conmigo”.

Muchas veces se dirige al Otro, al médico algo que está en “el borde” del organismo, un problema que sin ser de causa orgánica se vive en el registro corporal - consultas muy frecuentes por ejemplo en el ámbito de la atención primaria y la salud mental.

El psicoanálisis nos enseña que, de que esto sea acogido –o no- dependerá que ese real del síntoma entre en las redes del discurso, para poder ser tratado. Hay que subrayar que eso “real” del síntoma, no ha de confundirse con el real del organismo, y, que no se confunda con él no significa que no exista. 

No reconocerlo produce un redoblamiento del desconocimiento de estructura, al reducir el ser y sus insoportables a los disfuncionamientos de un organismo. Reconocido o no, eso resiste, e insiste. La cuestión es cómo tratarlo, ya que para tratar lo que atañe al “ser hablante” hay que escucharlo. Es decir, suponer eso ahí.

Viñeta  “Primero le creímos”

En una interconsulta con médicos de familia se comenta el siguiente caso:

La dra. M es notificada de una derivación; “Si es de la dra. X, que es especialista en respiratorias ya verás lo que puedo hacer yo!”. X  vio a esta joven durante un tiempo, le hizo todas las pruebas posibles y al final le dijo: ¡no tienes nada! Ante la insistencia de la paciente ¿pero por qué me ahogo? terminó por derivarla con un “yo, no sé más!”.

Durante el diagnóstico la paciente había ido consultando, además, en urgencias en 44 ocasiones. La médico residente nos habla del primer encuentro: “Llegó a urgencias con síntomas de ahogo, le pusimos la mascarilla, le creímos, pero al rato la vimos con la mascarilla quitada, hablando con el móvil… Siempre quería venir con la dra (X), alguna vez se desvaneció en la sala de espera, luego pasó y se repuso…”.

En el debate se habla de  falta de educación sanitaria, del diagnóstico de tlp, de si es una simuladora… pero también alguien dice: “¡sí, pero algo le pasa!”

Hay algo en esta viñeta que tiene que ver con la manera de hacer medicina en nuestra época y a la vez, con lo que Freud se encontró, hace más de cien años. Lo que me parece interesante, y muy valioso, es que nos muestra los bordes de ese “algo”, que insiste, y que a la vez se escurre de entre las pruebas médicas, las intervenciones y las visitas a urgencia.

Esta mujer no pide un cambio de médico, se dirige firmemente a la dra. X, cada vez. La dra., a su vez es una especialista, pero curiosamente es el quedarse demasiado pegada a ello lo que no da lugar a recoger ese “algo” que trae su paciente. Cuando agota todas las pruebas posibles, dice: no sé más.

Lacan, en su texto Psicoanálisis y medicina dice que hay una zona del quehacer del médico que no podrá ser nunca sustituida por los avances técnicos: es el terreno de la demanda.

En este asunto juega sin duda la disposición personal, subjetiva de cada uno, la sensibilidad o tolerancia a acoger esto, pero también, juega un papel importante la formación y más allá las coordenadas mayores que ordenan hoy el discurso de la medicina, la MBE.

Justo ahí donde “evidence”, que en inglés significa más bien una pista, es traducida como “evidencia”, transformando la vía en punto de llegada. Evidencia, es aquello que una vez obtenido ya no puede ser puesto en duda.

Esta viñeta nos enseña un escenario en el que la dimensión subjetiva del síntoma no parece tener lugar, a pesar de tomarlo por las buenas. Hay una derivación, pero qué dice? Te doy lo que buscas, mi falla y dice también: tu síntoma no existe, es nada.

Tomar la vía del decir como empalme entre el síntoma y el sujeto conlleva la condición de escuchar, además de la salud del organismo, la palabra del paciente, pero esto no es nada sencillo. No obstante trabajando los casos junto con los médicos lo que descubrimos muy pronto es que ese “escuchar” no tiene nada que ver con la empatía ni la escucha activa!

Aquí entramos en una zona desconocida, donde se puede tener la sensación de estar perdido ¿Qué hacemos después con lo que el paciente nos dice? Y es que para poder escuchar es necesario “no entender”. Pero esto requiere primero reconocer, dar carta de ciudadanía a algo que no se reduce a la experiencia del cuerpo como organismo sino que entra en la experiencia del ser hablante.

Se quiera o no tomar en cuenta, está presente. Con frecuencia es tomado bajo el paraguas de la “educación sanitaria”, de los consejos, etc. Pero éstos corren a cargo o bien del discurso higienista o bien de las experiencias y fantasmas personales de cada uno. Es decir que entre tanta palabra se pierde el decir del paciente, vía regia a lo real de su síntoma.

El psicoanálisis nos enseña que no todas las palabras valen igual y que algunas tienen efectos reales. Hablar de encuentros y desencuentros implica que las palabras y el cuerpo son de naturaleza distinta a la vez que nos señala que allí pasan cosas.

El debate en la interconsulta continúa: El diagnóstico diferencial es fundamental, la cuestión es lo que pasa después: avanzamos en una nueva dirección a partir de este “pero ¡algo le pasa!” de una de las médicos.

La vía estaba ahí, en la pregunta ¿por qué me ahogo? Pero, fue a dar con el saber especialista, un saber en el que para que algo exista se tiene que ver.

La ciencia se refiere al organismo, cuando la medicina trata también el cuerpo. El problema es que esta diferencia parece perderse con el avance de la técnica. El cuerpo atravesado por la imagen es convertido en objeto fragmentado, tomado a trozos.

Hay entonces una paradoja: a la vez que la técnica hace existir una dimensión más allá de la percepción, nos descubre que algo existe más allá de lo que vemos, la mirada de la máquina reintroduce la imagen como certeza. Es decir que al mismo tiempo que abre el campo de lo que no se percibe, lo cierra con una imagen cierta que habría en algún lado. Yen este espacio la palabra no tiene lugar. Creo que la medicina se ejerce hoy bajo esta paradoja.

Seguimos en la interconsulta… Ubicamos un síntoma que se presenta en lo real del cuerpo, el ahogo y descartamos patología orgánica. En la pregunta, como decíamos, encontramos la vía: poder acoger la pregunta como una buena pregunta a la vez que orientarla a trabajar con ella en otro lugar.

¿Qué diferencia una derivación y otra? Lo fundamental es que desde el lugar que le otorga la transferencia, la palabra y la escucha del médico son privilegiadas. Es desde ahí, que tiene el poder de legitimar ese síntoma como real, a pesar de no responder a una patología orgánica. Aquí no se confunden el saber del especialista y el saber del médico.

Su palabra, enunciada desde el lugar que ocupa en la transferencia tiene el poder de inscribir el estatuto de real del síntoma y orientar, legitimando su tratamiento por la palabra. Ya que el problema es cómo conectar ese ahogo con la experiencia subjetiva de quien lo padece, cómo hacer entrar ese síntoma en la cadena significante, para poder tratarlo desde ahí, cuando de entrada se ofrece al saber médico, como saber del organismo.

Ese tratamiento no le corresponde al médico, pero es él quien detenta la autoridad para dar crédito, en el doble sentido, de creencia y de poner lo que hace falta, de sostener la derivación de la transferencia a otro lugar, para que ese síntoma encuentre las palabras.

Leonora Troianovski