domingo, 20 de diciembre de 2015

El médico ¿humano? [1]


Por Araceli Teixidó


El oscurecimiento de la razón
En el capítulo del texto que hoy tomamos como referencia, Lierni Irizar se acerca a la relación entre el médico y su paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia: la nueva relación clínica. En él, el autor intenta recoger los cambios radicales que ha sufrido la profesión médica en los últimos sesenta años. La entrada de la ciencia en el juego, la necesidad de formulaciones éticas, la multiplicación de profesionales que están a disposición del paciente,...todos estos factores han cambiado a los participantes de la relación asistencial y a la relación misma. Al autor, como a Laín Entralgo, no se le escapa la importancia de la contribución de Freud en el progreso hacia una medicina en que el paciente tiene algo que decir. A él atribuye lo que llama primera revolución de la medicina. Una segunda revolución, tiene que ver con el abuso de la posición médica y el límite que impone la bioética.
A pesar de estos cambios que parecían promover una medicina mejor, la medicina es cada vez menos humana y distintas voces se elevan para intentar restituir algo de eso. A lo largo del texto de nuestra compañera, encontrarán a qué me refiero.
Entiende ella que la medicina ha perdido algo en el camino y que también podemos decir que, por eso mismo, la medicina está perdida[2], desorientada. Porque lo que ha perdido tiene algo que ver con lo que orienta.
Cuando hablamos de humanizar la medicina, tendemos a pensar en un médico simpático, cercano al paciente, capaz de escuchar y de verbo fácil. Diego Gracia habla de él como el asesor democrático, alguien que conociendo todas las posibilidades, informa de ellas al paciente y espera a que éste decida. Parece que la medicina actual piensa en un buen gestor.
A mi modo de ver, hay un problema. Y es que para ser gestor hay que operar sólo con la razón. El buen gestor descuenta sus pasiones, sólo cuenta con su razón. Porque según la tesis que él mismo expone “las pasiones oscurecen el entendimiento”[3]. Es verdad, en los momentos de sufrimiento intenso, pensar es difícil. Pero ¿qué implica esta afirmación y qué consecuencias tiene? La continuación que se dé a esta afirmación, dará lugar a diferentes modos de ejercer la práctica.  
El paternalista, por ejemplo, considera que dado que el sufrimiento enturbia el pensar, otro debe decidir por el enfermo. El autonomista, en cambio, pone por delante el derecho del paciente a decidir y, dado que el sufrimiento  entorpece el proceso, deja de lado el sufrimiento. Otra propuesta distinta es la del psicoanálisis, que Irizar suscribe: la conversación con el profesional, servirá para tratar algo del sufrimiento y, sin descontarlo, dejarse orientar por él en la decisión.

La razón del médico, el sufrimiento del enfermo
El médico se ocupa de la atención a una persona enferma: esto implica el encuentro entre alguien que detenta un saber objetivo con alguien que padece subjetivamente.
Gracia ha planteado [4]  dos demandas que el paciente dirige a la medicina: la demanda de ser escuchado y la de poder decidir sobre el propio cuerpo. La respuesta desemboca en la mentalidad autonomista predominante hoy. Antes el paternalismo, hoy el autonomismo.
Creo que hay una dificultad en conciliar la respuesta a ambas revoluciones. Porque la propuesta de Freud no era escuchar lo que se entiende, sino escuchar el inconsciente, es decir, otra cosa. Pero al eliminar las “pasiones”, lo que dice el paciente se toma como un dato, la dimensión inconsciente deviene imposible. Lo que dice el paciente es una cifra que entra en el algoritmo de decisiones. Nada más.
Así, el autonomismo conduce a un paciente que puede decidir solo y que, a menudo, es dejado solo. Es dejado solo en la medida que no se resuelve una cuestión: es cierto que el paciente es autónomo legalmente, no se le puede negar el derecho a tomar las decisiones por su vida. Pero ¿la autonomía legal se puede trasladar íntegramente a la clínica? Lo formularé de otro modo: el paciente es autónomo legalmente pero la palabra que circula entre paciente y clínico ¿es autónoma?

Las razones del enfermo, el sufrimiento del médico
¿Qué significa escuchar al paciente? Las palabras están impregnadas del sentimiento del paciente y esto complejiza en grado extremo la conversación con él.
Irizar nos lo explica[5] y cita a Lacan para recordar que la experiencia del cuerpo sufriente divide al enfermo, su pasión le enturbia la mente, no le deja pensar con frialdad y por ello es convocada la dimensión de intérprete del clínico. Porque esa turbidez obliga a discernir que hay una demanda a interpretar, algo a leer en lo que el paciente tiene que decir. Hay razones que no se ven a simple vista y convocan al clínico a su discernimiento.
Sin embargo, también el médico tiene pasiones, es humano: sufre, tiene problemas domésticos, inquietudes ante las políticas sanitarias y dudas frente a las decisiones clínicas. Sus interpretaciones no serán ajenas a su padecer.
El médico es un humano y por ello está convocado a una cuota de desasosiego que deberá aprender a manejar, tolerar, asumir para que no interfiera en la práctica. El problema es cómo se hace para librarse de ella. Existen distintas maneras de evitar que la humanidad del médico interfiera de la mala manera en la relación con el paciente. Podríamos decir que tantas como médicos intentan evitarla. Maneras buenas y otras, menos buenas.
El psicoanálisis sería una de las buenas maneras: poder hacer la experiencia del bien decir a partir de la propia angustia, hablar a un analista, permite separarse de ella, no excluirla, separase lo suficiente para que no esté dirigiendo en la relación con el paciente.
También, los talleres clínicos y la supervisión son espacios en los que compartir las inquietudes de la práctica contribuye a despejar los casos.
La ignorancia, la exclusión, sería la peor: desconocer cuando uno mismo está movido por la angustia, obliga a orientarse a partir de esa misma angustia e impide escuchar cual es la verdadera angustia del paciente, la que hay que tratar. Irizar lo dice así: hay actuaciones que se llevan a cabo porque “es el médico quien lo necesita”.
Hay otra manera, muy actual, de elidir el compromiso personal del médico: derivar el sufrimiento al psi. Hoy la pregunta que surge de la intimidad del sufrimiento, es derivada muy a menudo al psi. En la última Jornada de la Red, Elisa Giangraspro nos señalaba que  los pacientes saben que existen psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas y sin embargo, hay preguntas que las dirigen al médico, no a los otros. ¿Por qué? No hablo contra la derivación que muchas veces está bien indicada, hablo de la derivación como única respuesta al sufrimiento que se manifiesta en la relación clínica.
La humanidad tiene que ver con lo que enturbia el pensamiento, con lo que hace difícil hablar. Tiene que ver con lo difícil de pensar, a veces imposible de pensar. Lo más humano tiene que ver con la difícil relación con lo imposible de conseguir, lo imposible de decir y lo imposible de pensar. Tiene que ver con la gravedad de determinados momentos. No se puede reducir a la gestión. Reducir lo que el paciente dice a un dato, podría reducir la relación clínica a un protocolo. Reducir lo que el médico tiene que decir y su acto a una respuesta previsible, hace que la relación clínica tienda a desaparecer.
La humanidad tiene que ver con la palabra impregnada de pasión. Y esto hace a la medicina mucho más compleja. Nos obliga a la reflexión permanente.
La palabra impregnada de pasión transporta un enigma sobre el cuerpo, sobre el propio sufrimiento. Si el profesional no lo asume, su compromiso se queda a las puertas del decir mismo en tanto que elude la dimensión de interlocución a la que es convocado.



[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.
[2] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174. Esta afirmación se encuentra en la página 196
196
[3] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37. Los autores lo indican en las páginas 10-11
  
[4]  Ibid. Pag. 12
[5]  Lierni Irizar, Op. Cit. Pág. 170 y ss.

miércoles, 16 de diciembre de 2015

DE LA RELACION CON EL PACIENTE A LA GESTION DE LA CLINICA (1)

Por Liana Velado[2]

La relación clínica forma una parte importante del libro de Lierni Irizar[3] que nos convoca y que aborda la relación entre el médico y el paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia[4] .La relación clínica es en este momento un asunto que preocupa a muchos médicos, incluso se hacen cursos orientados a manejar la relación con el paciente desde las consejerías de Sanidad. La relación clínica no es fácil. No es fácil pensar una relación sin considerar al sujeto en su singularidad, la relación  clínica lo es  con un sujeto que sufre, pero no hay relación si la entrevista está encaminada a recoger información y procesarla y darle el tratamiento considerado más eficaz estadísticamente.

La consulta del médico de familia es el lugar al que se va para consultar casi cualquier cosa que moleste, cualquier sufrimiento. De allí se espera una solución vía medicamento, vía derivación a otro médico especialista, a salud mental  o a servicios sociales. Se supone que el médico  tiene recursos  que gestiona de acuerdo a la queja del paciente.  La relación clínica es complicada en muchos casos porque la posición del médico no es un supuesto saber sino más bien un supuesto tener, tener esos medios químicos y técnicos que la presión del discurso capitalista ha supervalorado y ha hecho imprescindible. El médico escucha al paciente, pero escucha información, datos que   contrasta con los recogidos y sistematizados en protocolos (guías clínicas) que orientaran su actuación posterior sustituyendo la relación con el paciente por la gestión del sufrimiento.  Se puede pensar esto como una defensa a la angustia del médico ante el dolor de existir y puede ser  así porque la angustia y la impotencia es ante eso que vuelve y vuelve y no encaja en los protocolos. Cuando un síntoma se tipificó y trató como vértigo y todos tan tranquilos aparece como cervicalgia y después como cansancio  y después como lumbalgia y después como pirosis  y el paciente sigue volviendo a la consulta  y se enfada y no entiende por qué “no aciertan con lo que le pasa y por qué no se le hacen más pruebas porque el dolor es por algo” etc ,etc .Pero el sujeto no es la enfermedad y no está en los protocolos.

El médico, decía ha sido formado como científico y también el discurso científico y pseudo-científico ha impregnado la vida cotidiana y los pacientes acuden  con este discurso y  hacen su demanda desde él, piden una Radiografía, una resonancia, un TAC, porque los avances tecnocientíficos  son la  solución, hay remedio para la enfermedad, la vejez, la insatisfacción, la tristeza, la gordura, la delgadez, y la posición del médico también se complica  si muestra desacuerdo con esas peticiones. Se sustituyó el “ojo clínico” por los diferentes ojos que escudriñan el interior del organismo fotografiando, midiendo, pesando fibras, huesos y objetivando al sujeto en partes clasificables. La palabra no es muy valorada para muchos sujetos actuales y el médico científico de hoy no tiene muy fácil introducirla, si quisiera hacerlo. Hace unas semanas una joven acompañada del padre lloraba imparable  desde hacía cuatro días, ella pedía un tranquilizante. La invité a hablar de su sufrimiento y me contestó:”no me vengas con tonterías psicológicas yo lo que quiero es un medicamento”. El padre me dijo que está así porque la dejó el novio. Esto no es lo más frecuente pero no es un hecho aislado.

Hay muchos pacientes que saben, ellos son los que saben porque tienen la información en Internet, me consultaba hace poco una mujer porque le mordió una garrapata y cuando me levanto dispuesta a verla y extraerla me dice, ya me la he sacado yo porque leí como hacerlo, vengo para que me deis el antibiótico preventivo de la enfermedad de Lyme por si quedó algo dentro, es doxiciclina 100 mg cada doce horas durante siete días, y es adecuada porque no soy alérgica a ella. Pues está bien,  y le extendí la receta. Relación clínica un poco rara a la que las nuevas tecnologías nos empujan. La queja de mis compañeros médicos del hecho de que  sus pacientes creen que la consulta es un comercio es habitual.

A veces, es posible hacer otra cosa que la gestión, expondré una viñeta  de la clínica médica que tal vez nos permita conversar:
La paciente es una mujer de 62 años que acude muy afectada, es medianoche y no soporta más la tos. Tose desde hace 10 años, desde entonces no ha dejado de consultar, le han tratado con antibióticos de muchas clases, con antitusivos de todos los tipos, le han hecho placas, RMN y un TAC hace poco, pero no hay datos que permitan un diagnóstico. Toma ansiolíticos porque su médico dice que debe haber componente nervioso, aunque ella cree que está nerviosa de la tos. Tiene alguna temporada mejor pero la tos no se va totalmente. Todo empezó dice con un catarro que no se curó bien  y a partir de ahí la tos no la dejó más. No tiene fiebre, yo la exploro, y no encuentro nada  que oriente patología orgánica. El hijo que la acompaña pide disculpas y dice que él no quería que viniera, para qué , ya ha consultado tantas veces que le parece perder tiempo, pero ella se puso fatal y hubo que acompañarla a urgencias una vez más. Le pregunto a la paciente que pasó hace 10 años ,dice un catarro, insisto qué pasó en su vida, enviudó, le tocó la lotería, tuvo novio, se peleó con un hermano..? Bueno, dice ese año en el mismo mes en que estamos ahora murieron de tuberculosis mis dos hermanos y mi hijo la padeció también aunque él la superó y está bien, es el hijo que la acompañaba. Me quedo sorprendida y lo manifiesto, ostensiblemente, ellos también pero enseguida la paciente reacciona: yo no sufrí y casi ni me enteré porque estaba ocupada con mi hijo, no le di importancia. Añadí que la  TB provoca tos y la suya quería decir algo. Le propuse tratar eso de otra manera, con la palabra y en otro lugar, aceptaba pero quería hablarlo con su médico. Le di el teléfono de la clínica del Campo Freudiano.   Después de unos meses he hablado con su médico, dice que él siempre creyó que era una tos nerviosa y que la mandó a salud mental donde la han enseñado técnicas de relajación y a gestionar el duelo que no hizo y la tos casi ha desaparecido. Intento explicarle que eso no importa, lo que es importante  es por qué esa tos y qué hay debajo de esa tos. No entendía bien esto pero propició la ocasión para hablar un poco.
Me dijo que el hijo pidió ayuda y también le envió a salud mental. El es un médico que escucha, dice que” hablar es bueno, desahoga” .El tiene en cuenta el “factor psicológico”.

Se trata de hablar sí, pero es necesario alguien que escuche, que escuche el decir que instituye el inconsciente, que no tapone con una “solución”

La medicina necesita el psicoanálisis y creo  que algo muy interesante es que los médicos conozcan como opera, conversar sobre ese lugar  que ya no ocupa el médico y que si es el del psicoanálisis, el lugar de la escucha del decir, conversar sobre como goza  el cuerpo, conversar sobre el cuerpo del sujeto  estructuralmente divido por el lenguaje. Conversar sobre el sufrimiento  que vuelve y que no se deja pesar ni medir ni ver con una máquina.






[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.
[2] Liana Velado es psicoanalista miembro de la ELP. Médico de Urgencias Extrahospitalarias. Clínica del Campo Freudiano en A Coruña.
[3] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174
[4] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37


viernes, 23 de octubre de 2015

PRESENTACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE ESTUDIO DE PSICOPATOLOGÍA EN MADRID (NUCEP).


El Departamento se propone como un medio de ampliación de la enseñanza del psicoanálisis en el campo de la clínica. La paranoia y la melancolía serán los dos polos de la psicosis a investigar partiendo  del estudio del caso Aimée, tesis doctoral de Lacan sobre la "paranoia de autocastigo" que podríamos considerar la última aportación de la psicopatología francesa a la paranoia.

Las reuniones del Departamento se celebrarán en la sede del Nucep con el siguiente calendario:

4 de noviembre de 2015 a las 20.30 horas: (ENTRADA LIBRE).
Presentación: La clínica de la presentación de enfermos.
Santiago Castellanos: Lacan psiquiatra y el caso Aimée.
Rosa López: La experiencia de Lacan.
Antonio Ceverino: Lo que nos enseña la presentación de enfermos.
Juan de la Peña: Dejarnos enseñar por el saber del psicótico.

7 de enero 2016:
Santiago Castellanos: introducción al caso Aimée.

4 de febrero 2016:
Jose María Álvarez: El delirio Aimée y el pasaje al acto.

3 de marzo 2016:
Santiago Castellanos: La estabilización de Aimée.

7 de Abril 2016:
Beatriz García: Diagnóstico diferencial esquizofrenia-paranoia, a propósito de un caso.

5 de Mayo 2016:
Antonio Ceverino: Duelo y melancolía.

2 de Junio 2016:
Juan de la Peña: El espectro de la melancolía.

30 de Junio:
Santiago Castellanos: tratamiento psicoanalítico y tipos de intervención en la psicosis.


Además, el Departamento de Psicopatología clínica colaborará con el Nucep en la organización del nuevo espacio de “presentación de enfermos”, a cargo de Rosa López y Santiago Castellanos, que se desarrollará inicialmente en un centro de salud mental de la Comunidad de Madrid.

Fechas previstas para la presentación de enfermos:
-4 de febrero de 2016: 16 horas, a cargo de Jose María Álvarez y Antonio Ceverino.
-5 de Mayo:16 horas, a cargo de Santiago Castellanos y Rosa López.

Para las inscripciones al Departamento pueden solicitar información en el teléfono 91 5591487.
Para más información puede visitar la Web: www.nucep.com

Coordinación:
Santiago Castellanos (responsable), Ana Castaño, Antonio Ceverino y Juan de la Peña.




viernes, 9 de octubre de 2015

PROGRAMA DE TALLERES IV JORNADAS DE LA RED

¿Son demandas insensatas?
1 - La exigencia del paciente respecto de sus derechos
Coordinación: Esther González
Discusión: Manuel González Molinier

La salud como objeto de consumo Rosa Mª Calvet Romaní. Psicoanalista. Analista Miembro de la Escuela, AME, de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis (ELP).  Docente de la Sección Clínica de Barcelona, SCB (Instituto del Campo Freudiano, ICF). Barcelona.
“Soy una mujer maltratada” Esther Lobo. Psiquiatra. Licenciada en medicina, especialista en psiquiatría. Certificado de Estudios Clínicos de la SCB-ELP. Coordinadora del CSMA i CDia de Ciutat Vella a Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Barcelona.
La tensión entre derechos y deberes Rosalina Sicart. Psicoanalista y pedagoga en Integral Centre Mèdic i de Salut. Docente en el Máster de Acupuntura de la EUI Sant Joan de Déu (Universidad de Barcelona)
2 - Demandas legales en la frontera de la ética
Coordinación: Araceli Teixidó
Discusión: Pilar Loncán

Ética y deontología médica Clara Bardón. Psicoanalista AME de la ELP.  AMP. Psiquiatra Hospital de Dia Còrsega. CPB Serveis de Salut Mental. Barcelona.
Entre la complicidad y la exigencia Silvia Crespo. Psicóloga EAPS Creu Roja, Granollers. Barcelona.
El arte de resumir de los pacientes Autores: Mª África Cruz García. Psicóloga clínica adjunta. Joana Kyra Valencia Pla (psicóloga clínica residente de 4º año) y Lucia Pérez Golarons (psicóloga clínica residente de 1º año).  Unidad de Obesidad Mórbida y Cirugía Bariátrica. Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona. Presentación: Mª África Cruz García. Barcelona.
3 - Demandas que cuestionan el saber del médico
Coordinación: Leonora Troianovski
Discusión: Sonia Rivero

La muerte de la clínica Graciela Elosegui. Médico Psiquiatra. CSMA Maresme Sud, Comunitat Terapèutica del Maresme. Psicoanalista miembro de la ELP y de la AMP. Barcelona.
La familia en la consulta Denis Muratov. Médico urgencias. CSMA Cal Muns, Barcelona.
“Oiga, usted tampoco sabe curarme” Cristina Domingo. Médica acupuntora en Integral Centre Mèdic i de Salut y docente en el Máster de Acupuntura de la EUI Sant Joan de Déu (Universidad de Barcelona)

4 - Verdad y mentira en la consulta médica
Coordinación: Elvira Guilañá
Discusión: Guillem Homet

Siempre se miente Montserrat Puig Sabanés. Psicoanalista AME de la ELP. AMP. Psiquiatra. Responsable clínica del programa d’Atenció a la Crisi i Prevenció del Suïcidi de la Dreta de Eixample (2006-2014). UME Centre l’Alba. Barcelona.
"¡No quiero verlo!", ceguera histérica en el siglo XXI Mª Ángeles Jiménez. Médico de Atención Primaria en el Servicio Canario de la Salud y Psicoterapeuta con actividad privada. Tenerife.
“¡¡Socorro!!” Belén Maside Oliete. Enfermera especialista Salud Mental. Psicoanalista en formación. Hospital Clínic, Barcelona. Planta Psiquiatría, unidad de agudos, adultos. Barcelona.

lunes, 14 de septiembre de 2015

iv jornadas de la Red de Psicoanalisis y Medicina en Barcelona

 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y Medicina
EL DIFICIL ARTE DE CONVERSAR CON EL PACIENTE
PALAU MACAYA - Barcelona16 de octubre de 2015
Cualquier profesional de la salud es consciente de que una parte importante de cada una de las consultas que se dirigen a los centros sanitarios precisan “de una conversación”. Sin embargo, no todos los profesionales se sienten concernidos por esta vertiente de la demanda. Y otros, aún cuando desearían responder a eso, dan por terminada la consulta tras realizar mediciones, solicitar pruebas médicas, prescrito alguna indicación o medicamento y obviando lo que sabe desde que el paciente empezó a explicarle por qué venía a verle.
¿Por qué se actúa de este modo?
Convendría que cada profesional respondiese esta pregunta dado que seguramente hay motivos particulares en cada ocasión, para cada profesional sanitario y también según el paciente del que se trate. No obstante, creemos que merece la pena considerar algunos aspectos generales de esta cuestión y tratarlos en la Jornada que la Red Psicoanálisis y Medicina propone este año.
Conversar es difícil si consideramos que no se trata simplemente de trasvasar informaciones y si el profesional se compromete en las preguntas y con las respuestas que ofrece.
Abordaremos este tema desde cuatro perspectivas: la reacción del profesional a las manifestaciones del paciente; ¿qué corresponde tratar al profesional sanitario?; qué conviene derivar a otros profesionales y, finalmente, qué demandas caracterizan la práctica de hoy y cómo tratarlas.
Comisión organizadora:
Santiago Castellanos, Elvira Guilañá, Araceli Teixidó (responsable), Miguel Ángel Vázquez
Lugar: Palau Macaya - Pg. Sant Joan, 108 – Barcelona
Fecha: 16 de octubre de 2015 Horario: de 10,30 a 14 h y de 16 a 18,30
Inscripción mandando un correo a redpsicoaymed@gmail.com con copia del ingreso y boletín de inscripción
Colaboración en los gastos 20 € ASOCIACION POROS ES81 2100 0900 9002 1134 4331
La Red Psicoanálisis y Medicina está inscrita en el Instituto del Campo Freudiano

viernes, 11 de septiembre de 2015

ESCUCHAR EL SUFRIMIENTO: UNA CLÍNICA QUE RESPETE LA SINGULARIDAD HUMANA. (1)


Por Lierni Irizar[2]


¿Por qué la relación clínica forma parte del libro La pérdida del humano?

El libro está escrito con una clara vocación de ser un instrumento para la conversación entre diferentes saberes y discursos que se ocupan de lo humano, sobre todo del abordaje del sufrimiento, la enfermedad y la diferencia. En la primera parte del texto realizo una reflexión sobre el modo en que nuestra época comprende lo humano ya que en función de cuál sea nuestra idea de lo humano, atenderemos sus dificultades de un modo u otro.
Nuestra época cientificista considera al humano como un animal equiparable a los otros o como mera vida, o como soporte de un texto genético. Lo reduce y explica según el modelo animal o maquinal. Una visión que olvida su particularidad de ser hablante con lo que esto supone: su separación de lo inmediatamente biológico o natural. Un ser cuyas coordenadas vitales no responden al instinto sino a las palabras, al lenguaje. La deriva biologicista contemporánea implica una visión reduccionista que no alcanza a explicar la lógica y los avatares de cualquier peripecia humana, de cualquier biografía.
Sin embargo, aunque nuestra época nos conduce al olvido de lo propiamente humano, algunas teorías (como el psicoanálisis), nos recuerdan que el lenguaje no es simplemente un instrumento de comunicación sino que es algo radical y fundamental para nosotros. Es nuestra sujeción al mundo, a la vida. Nos hacemos humanos por el lenguaje en un complejo proceso de incorporación del mismo que produce una división constitutiva que dificulta cualquier tipo de pretensión de armonía, salud o felicidad plena. El humano se constituye en una triple dimensión, imaginaria, simbólica y real en la que el pensamiento, el lenguaje y el cuerpo se articulan de modo complejo. Las palabras afectan nuestro cuerpo, estamos hechos de y por palabras.
El olvido actual del humano como viviente, hablante, sexuado y mortal tiene numerosas consecuencias en una época en la que la indisoluble alianza entre la tecnociencia y el capitalismo invaden todo el campo humano. Esta alianza alienta la esperanza en que “todo es posible” para nosotros y además como mera mercancía. Se vive con el fantasma de la existencia de un goce absoluto que se puede obtener por los objetos de consumo. En la biomedicina sería la esperanza en la solución farmacológica, quirúrgica o genética que nos salvará de cualquier enfermedad o falla.
Esta realidad contemporánea produce efectos que son fácilmente constatables en la  experiencia del trabajo social y sanitario. Uno de ellos se refiere a lo que en una reunión de trabajo F. Vilá llamó banalizacion del sufrimiento, siguiendo la línea de la banalización del mal de A. Arendt. La idea del humano como animal o máquina supone interpretar el sufrimiento y la enfermedad como un error o fallo en algún lugar del organismo o en el cerebro. Según este enfoque, si aplicado el remedio al error no se ha producido mejoría, estaríamos ante un problema de  falta de voluntad del sujeto (no se esfuerza lo suficiente) con la consiguiente culpabilización y rechazo. No se comprende el sufrimiento que muchas veces supone para tantas personas perdidas, desorientadas, o enfermas no poder salir de su situación, no estar a la altura de las exigencias y expectativas de los profesionales. Constatamos el despliegue en nuestra época de un furor de normalización e integración aunque sea a costa del sujeto supuestamente salvado.
Uno de los motores de la redacción del libro fue la preocupación por el modo en que se ha extendido el rechazo y la incomprensión de los imposibles, de los límites que plantea toda vida humana y por tanto todo conocimiento y toda terapéutica posible.
En el campo médico observamos este problema ante personas que no se pueden cuidar o cambiar de hábitos, que incumplen los tratamientos o son irregulares en la asistencia a sus citas.
Si partimos de una visión del humano como un ser complejo, no armonioso sino dividido por su condición de hablante. Si tenemos en cuenta la dificultad que supone para muchas personas la vida cotidiana y no reducimos lo que les ocurre a un error biológico o cognitivo, si escuchamos lo que cada sujeto tiene que decir sobre lo que le pasa, podemos abrir un camino hacia otro modo de trabajo y abordaje de las dificultades humanas.
 
Resulta complicado articular este abordaje en un modelo biomédico que prima o reduce todo a parámetros biológicos. Es un modelo criticado desde muchos enfoques por su determinismo biológico que niega o deja de lado la importancia de los factores culturales, sociales y subjetivos involucrados en cualquier proceso de enfermedad. Aunque se hable teóricamente de la importancia de lo biopsicosocial en el ámbito sanitario, la realidad es que los profesionales son formados en una mentalidad que separa lo biológico del resto de factores, reduciendo al humano a un mero conjunto de órganos con un determinado funcionamiento. Esta visión se basa en una concepción positivista en la que se produce la separación entre mente (sujeto) y cuerpo y también entre dicha dualidad y el contexto sociocultural. Además, el cientificismo actual también presente en medicina pretende reducir las dimensiones psíquica y social a parámetros organicistas (por ejemplo la idea de que todo está en el cerebro).
Es en este contexto en el que tenemos que situar la relación clínica en la actualidad.

Relación clínica

La relación clínica es fundamental porque en ella se despliega y se concreta la actividad médica y su fin último: la atención a una persona que demanda a causa de una enfermedad o sufrimiento.
El médico se encuentra con un pie en el discurso de la ciencia (hoy tecnociencia + capitalismo) que tiene un punto de vista universal, para todos, y otro pie en la clínica, que es siempre particular. El discurso de la ciencia le pone en el lugar del saber, saber científico y la clínica le enfrenta a un no saber que concierne al sujeto particular.
Podríamos afirmar que la dificultad principal de la relación clínica es la siguiente: ¿cómo es posible atender a sujetos concretos, con problemas concretos, desde un saber científico que de entrada elimina los factores subjetivos? ¿Cómo hacerlo en un contexto social regido por una lógica mercantil de gestión?
Los médicos actuales, aunque no desconozcan la importancia de factores no orgánicos implicados en la enfermedad, tienen dificultades para intervenir más allá de lo biológico y no otorgan valor a la escucha de lo que el enfermo les plantea. Tal y como afirmaba Balint, el médico se convierte en el primer tratamiento cuando sabe escuchar, cuando no se precipita en su acción y dedica un tiempo a la sutil escucha de lo que el otro le dice. La tendencia contemporánea es la de silenciar el sufrimiento con fármacos o enviar al paciente a un peregrinaje de pruebas exploratorias cuyos efectos no son tenidos en cuenta.
Pero no todos los profesionales ni todos los enfoques médicos lo olvidan. Hay también profesionales que se posicionan en líneas de trabajo diferentes. Hay quienes se centran en la dimensión narrativa de la enfermedad y la relación clínica y postulan que además de lo biológico es necesario tener en cuenta lo narrativo, las historias. Otros profesionales, a partir de la bioética o la filosofía postulan una relación clínica ética que no solo sea curativa sino que se ocupe también del cuidado.
En esta línea, Tauber[3] plantea que relacionarse con la enfermedad en lugar de hacerlo con el paciente, tal y como ocurre actualmente, tiene consecuencias morales tanto para el médico como para el enfermo. De hecho, todos los pacientes presentan un desafío moral y por ello la función del médico es fundamentalmente ética: la ciencia y la tecnología deben estar al servicio de un mandato moral de cuidado.
Llega a plantear que hoy en día se constata la insuficiencia de la ciencia como base para la atención clínica. La medicina basada en el laboratorio solo se dirige a un componente del estar enfermo, a su aspecto material, el que puede medirse por medios químicos o físicos. Sobre el resto de aspectos involucrados, la ciencia tiene poco que decir. A pesar de esto, la medicina que históricamente se construyó sobre el cuidado de los enfermos, quedó subsumida en una medicina basada en la ciencia.
Al autor le interesa la relación médico-paciente y defiende que la ciencia no es sino una herramienta y no la propia disciplina.
Tauber considera que hoy, los pacientes, son sólo una parte y no la más fuerte de lo que está en juego en la tarea clínica. Los factores económicos han tomado un gran peso en la clínica. La ciencia y la tecnología han desplazado el lugar ético de la medicina y la economía ha reforzado la objetivación del paciente. El paciente se convierte así en objeto del saber científico y de la gestión económica de la salud.
Pero entre todos los enfoques analizados, he querido destacar lo que el psicoanálisis puede aportar y lo que además sólo desde esta teoría se tiene en cuenta.
Muchos de los enfoques que cuestionan la relación clínica en la biomedicina actual plantean la necesidad de dar voz al paciente, no olvidar los aspectos subjetivos, no cosificar al enfermo, ocuparse de la biografía y del sentido que la enfermedad tiene para cada persona, etc. El psicoanálisis plantea también la necesidad de dar un lugar a la subjetividad, a la escucha del sufrimiento caso por caso, a la palabra del enfermo que es quien tiene el saber sobre su sufrimiento, pero va más allá de estas propuestas al afirmar que el sujeto está estructuralmente dividido. Que por su condición de hablante está atravesado por el inconsciente, por aspectos de sí mismo que desconoce y que aparecen de algún modo en su demanda y en el deseo que se desliza bajo lo que se demanda.
Nos dice además que está afectado por lo que Freud llamó “pulsión” y Lacan “goce”. El psicoanálisis muestra que el humano “goza” de forma paradójica y que muchas veces se puede aferrar a situaciones que le dañan.
Esto no es algo ajeno para los médicos. Rescato las palabras de Víctor von Weizsäcker[4] que sabía algo de esto: “ resulta difícil tomar conciencia de que el hombre se obstruye el camino a sí mismo; que esto pertenece a la verdadera esencia del ser humano, por la cual se diferencia de cualquier otra cosa que fuera solo cuerpo.” En el ser hablante, las palabras tienen efecto de significado pero también efecto de afecto en el cuerpo. El significante causa goce. El cuerpo queda afectado por las palabras. (Por eso las palabras pueden dañar y curar)
Estas dos cuestiones, la división subjetiva que distingue la demanda y el deseo y el goce, son aspectos que la biomedicina actual no tiene en cuenta.
J. Lacan[5] analizó algunos aspectos de la relación entre el psicoanálisis y la medicina. Considera que la ciencia y sus efectos se hallan presentes en la vida de todos y lo social queda condicionado por la aparición de un humano al servicio de las coordenadas de un mundo científico. Esto implica para el médico confrontarse con problemas nuevos y alejarse de su lugar tradicional. Cambia la posición del médico respecto a aquellos que se dirigen a él, es decir, cambia la posición de la demanda y se trataría de ver cómo tener en cuenta, cómo individualizar y valorizar la demanda original dirigida al médico. El desarrollo científico ha llevado a la idea de la salud como derecho y esto modifica la relación clínica en la medida en que alguien puede acudir al médico pidiendo “su cuota de beneficios”. (Diego Gracia plantea que hoy es el paciente quien decide lo que es enfermedad o salud) En este sentido, es fundamental la dimensión de la demanda. Lacan afirma: “es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica.” Esta cuestión de la demanda es fundamental y Lacan la distingue del deseo afirmando que cuando alguien nos pide algo, no es igual o es incluso opuesto a lo que desea. Hay una falla estructural entre la demanda y el deseo que se produce por la entrada del viviente en el lenguaje. (Alguien puede demandar curarse y estar inconscientemente aferrado a una posición de enfermo y desear ser certificado como tal) Tener en cuenta la demanda no supone dar a un sujeto todo lo que pide sino ayudarle a comprender qué pide, por qué y a quién. Y eso requiere un tiempo de escucha.

Otro aspecto fundamental que Lacan plantea es el efecto que el progreso de la ciencia tiene en la relación de la medicina con el cuerpo y que califica de “falla epistemo-somática”. ¿A qué se refiere esta falla? Se refiere al modo en que la cuestión del “cuerpo verdadero” es eliminado en favor de un cuerpo purificado, un cuerpo que brilla y que es posible escanear, radiografiar, calibrar y condicionar. Un cuerpo deudor de la dicotomía cartesiana entre el pensamiento (res cogitans) y un cuerpo extenso (res extensa), medible, cuantificable, analizable que deja de lado la cuestión del goce. Lacan habla de goce en el sentido en que el cuerpo se experimenta y es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Hay goce donde comienza a aparecer el dolor y sólo a ese nivel del dolor se experimenta una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada.

Estos dos aspectos señalados, la demanda del enfermo y el goce del cuerpo, pertenecen a una dimensión ética del acto médico que tomaría a su cargo al sujeto eliminado por la ciencia. Sin esta referencia, ¿en nombre de qué podrán responder los médicos a los desafíos que plantea la tecnociencia y el capitalismo contemporáneo? La única referencia posible es esa relación ética que parte de la demanda y tiene en cuenta la cuestión del goce del cuerpo.
Lacan planteó que si el médico debe seguir siendo algo, su función sería la de continuar y mantener en su vida propia el descubrimiento de Freud.
En la actualidad, esta función que Lacan planteaba para los médicos está muy lejos de ser realidad. Su tarea resulta hoy enormemente compleja y parece difícil encontrar una salida a las paradojas que la biomedicina plantea. En este sentido, considero que tanto el psicoanálisis como la medicina pueden encontrar un punto de interés común para pensar y conversar sobre estos seres tan extraños que somos los humanos y sobre las complejas cuestiones implicadas en la enfermedad.







[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.
[2] Lierni Irizar es trabajadora social y doctora en filosofía. Recientemente ha publicado el libro La pérdida del humano en Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  En el encuentro “Tenemos que hablar” se trabajó a partir del capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174

[3] Tauber, A. I. (2011) Confesiones de un médico. Madrid: Triacastela.
[4] Viktor von Weizsäker, (2009) Escritos de Antropología médica. Buenos Aires: libros del Zorzal.
[5] Lacan, J. (2002) Psicoanálisis y medicina. En J. Lacan (ed.), Intervenciones y textos I (pp. 86-99). Buenos Aires: Manantial.