Publicamos el siguiente post como testimonio personal de un médico en una unidad de cuidados intensivos. El autor transita la frontera de las subjetividades y nos aporta sus reflexiones.

El efecto analgésico de la palabra

Mercedes, a sus 80 años, cursaba su tercer infarto. Diabética, hipertensa, algo obesa, ya era una veterana en estas batallas. Triunfante de este último evento, ahora salía  victoriosa del cateterismo.  Encantadora por donde la miren, esta señora no paraba de hablar y de advertirnos que lo que le íbamos a hacer le dolería mucho.

El cateterismo consiste en colocar un introductor, en este caso en la arteria femoral, para realizar una práctica diagnóstica o terapéutica no exenta de riesgos. Riesgos que en general se justifican, ya que se trata de cuadros graves. El retirar este introductor es a veces doloroso y siempre un momento de especiales cuidados.

La paciente llegó a la UCI alrededor de las 6 de la tarde y a las 8 tocaba retirar el introductor. Es una tarea que lleva a cabo un enfermero entrenado, es muy importante hacerlo bien para evitar hemorragias, ya que durante los primeros minutos podría pasar que la arteria sangre y ponga en riesgo la vida, o por lo menos haga pasar un mal trago a todos: enfermo y equipo médico durante un buen rato. El enfermero quite progresivamente el catéter mientras comprime con fuerza, presiona en la zona de la punción unos 30 minutos, hasta que está seguro que no hay sangrado. La mayoría de las veces esta rutina se cumple sin dificultades y a otra cosa.

Mercedes ya había avisado, y sólo comenzar a quitar adhesivos dijo que tenía mucho dolor, por lo que la enfermera solicitó la presencia del médico, sobre todo porque pacientes así tienen más posibilidades de complicaciones. Se juega un poco con medicación que controle rápidamente la tensión, optimizar la analgesia y extremar la vigilancia y se continúa con el procedimiento. En general no es especialmente doloroso, o por lo menos la mayoría no lo manifiestan.

La escena: paciente, médico, enfermera, auxiliar y todos los que entraban y salían de la habitación, fue polarizada por Mercedes, que intentaba disculparse por demandar tanta atención. Y siguiendo el hilo de lo que ella explicaba nos dejamos llevar por su historia.

Era una mujer acostumbrada al rigor de vida y pretendía dejar claro que no se quejaba por cosas menores y precisamente eso, que le hacíamos, le dolía. Nos contó de su niñez en Barcelona. Mientras caían bombas sobre su casa perdió a su madre, su padre estaba en algún lugar de la guerra y no se contaba con él. Con su hermana, un poco mayor, tuvieron que marchar a Valencia donde unas tías ya ancianas las cuidaron mientras pudieron. Y así transcurrió su infancia entre dolores y duelos. Se acabó la guerra y su padre ya no pudo regresar desde Francia. La adolescencia: breve. Y regreso a Barcelona, para servir en casa de unos señores de buena posición.  Trabajo, comida, techo, y unos patrones tolerantes que le permitieron que en rigurosos y escuetos horarios la visitara el que sería su compañero de vida. Trabajaría en esa casa hasta su casamiento y luego seguiría trabajando en distintas casas, mientras llegaban  hijos y se espaciaban pérdidas, los mejores años. Volvió su padre de Francia, pero dos desconocidos con pocas cosas en común no tuvieron el reencuentro soñado. Y la distancia quedó sellada entre ellos hasta la muerte del anciano. Mucho trabajo y la pareja tuvo su propia casa, quizás el logro material que ostentaba Mercedes con más orgullo. La casa del resto de la vida, la misma en la que comenzaron los tres infartos de los últimos años. El espacio donde quería regresar lo antes posible. Los años trajeron nuevas pérdidas y se fue su esposo, llegó la diabetes y nos siguió emocionando con su historia mientras hacíamos nuestro trabajo. Nadie pudo escapar a la emoción en aquella media hora mágica donde esa mujer nos explicó porqué su dolor en la ingle era cierto. No se quejaba por capricho, ella sabía de dolores y sabía de sufrimientos. Es raro generar el clima que consiguió Mercedes esa tarde en un lugar donde la imparcialidad y la objetividad intentan imperar. Todos nos despedimos agradecidos cuando la trasladaron a una sala común, nos había emocionado y pero también reconfortado. Nos sentíamos bien, algo extrañados de las sensaciones, pero bien. Embebió todo aquello de una humanidad casi rara, agradable. La vida y la palabra se instalaron en esa habitación, por un pequeño espacio de tiempo, mientras hacíamos lo mismo que tantas veces hacemos bajo la pretendida dictadura de la imparcialidad.

No podría asegurar si recibió menos analgésicos que otros pacientes, creo que sí. Lo que curiosamente sí es seguro, es que los que estuvimos con ella sentimos menos necesidad de dárselos.

Juan Sánchez Olivares
Médico internista e intensivista

La ilusión del cientificismo, la angustia de los sabios.

Por Eric Laurent.

(Psicoanalista en Paris)

Las seducciones de la ilusión cientificista

 La tecnología ofrece a las burocracias contemporáneas una potencia de cálculo sin igual. La ilusión cientificista consiste en soñar que un día, pronto, será posible calcular todo de una actividad humana reducida a comportamientos objetivables. Ya no se habla en mega o gigabytes, sino en tera o petabytes, siendo un terabyte el equivalente de 1000 gigabytes y un petabyte el de 1000 terabytes. La biblioteca nacional representa aproximadamente 20 terabytes de texto. La base de datos de Wal-mart, el Carrefour americano, representa 570 terabytes. Google trabaja en permanencia sobre 4 petabytes de información. La acumulación de datos hace enloquecer de una locura particular. Alimenta el sueño de saber todo de cada uno y de poder calcular lo que el otro quiere. Las herramientas estadísticas no suponen ningún saber clínico previo. La máquina se limita a rumiar datos¹. Diríamos con Lacan que las herramientas estadísticas son significante puro, tonto. Es su fuerza. La extensión de esta utopía en el campo de la medicina consuma la “medicina basada en la evidencia” en la que, sin referencia al saber clínico como tal, expertos estadísticos calculan mediante la comparación de muestras homogéneas las variables que aseguran el éxito o el fracaso de los tratamientos.

La paradoja de los éxitos de la MBE² es que no tratan del saber como tal. Para salvar vidas en el hospital, los promotores del “cero defectos” promueven el respeto absoluto a procedimientos que apuntan a evitar las enfermedades nosocomiales. Revisan sin cesar y obligan a reverificar los medicamentos distribuidos. Y para reducir las muertes en las unidades de cuidados intensivos: lavarse las manos con frecuencia y lavar los catéteres con antiséptico; ordenar verificarlos. El modelo es la industria de la aviación o la industria del automóvil, y la gestión Toyota. Es en la vigilancia de la pragmática de las curas dónde los protocolos seguidos mecánicamente obtienen los resultados más cristalinos. Ésta es también la razón de los límites encontrados. Sólo una pequeña parte de la clínica puede ser reducida y verificada mecánicamente.

Los partidarios más feroces del método MBE reconocen que parte de unas premisas difícilmente extrapolables a los pacientes reales: los protocolos para ensayos clínicos excluyen a esos factores de comorbilidad que son el lote de pacientes reales. Éstos atañerían a decenas de protocolos a la vez, que nunca se evaluarán conjuntamente. Fuman, beben café, toman medicamentos en cóctel, trabajan demasiado, respiran amianto, toman la píldora, etcétera. Las mejores bases de datos y sistemas expertos sólo producen el diagnóstico correcto en el 75% de los casos. Cierto, la memoria de la base de datos es mejor que la de los sujetos individuales, pero un médico nunca está sólo y una verdadera conversación clínica se acomoda perfectamente a la consulta de una biblioteca estadística. Desde el punto de vista opuesto, vale más añadir al software las estimaciones de los clínicos expertos como elemento de un programa de un nivel superior, a condición de que se vean afectados de cierto coeficiente de ponderación. La mutación que debería atravesar la medicina es esa que el aviador ha conocido como el Fly by wire. Los pilotos intervienen sólo en caso de accidente imprevisto o por disfunción del aparto. No es seguro que la medicina pueda reducirse al modelo de la aviación en la medida en que únicamente una pequeña parte de los que hace los médicos puede cuantificarse verdaderamente. Las catástrofes aéreas, como la del vuelo AF447 de Río, los llamamientos masivos en relación a la conducción, o los suicidios en empresa están ahí para recordarnos que sería extraño erigir la aviación y la gestión Toyota como ídolos.

El método estadístico no se limita a la medicina. Se interesa también en la justicia y apunta a desentenderse de los jueces. Por ejemplo, para apreciar el riesgo de reincidencia. En los EEUU, las leyes del estado de Virginia incluyen desde 2003, en primicia mundial, una cláusula que obliga a los jueces a mantener detenidos a los delincuentes sexuales cuando éstos tienen una puntuación superior a 4 en una escala de evaluación de la reincidencia. Es esta justicia enfeudada a los procedimientos cientificistas la que Robert Badinter denunciaba, en una tribuna reciente, por los peligros de la definición “de un régimen de seguridad fundado sobre la peligrosidad supuesta de un autor virtual de infracciones eventuales”³. Luchaba contra la inscripción en la ley de un crimen virtual. Este infierno ya se ha realizado en Virginia.

De forma equivalente, en el campo de la educación, los expertos estadísticos tratan de imponer protocolos en los que el profesor no sería sino el recitador de un manual estándar de enseñanza debidamente evaluado y que debería seguirse al pie de la letra.

Los enseñantes, los clínicos, los jueces bufan ante la destitución de su acto, todos testimonian del efecto de mortificación del deseo. Es una verdadera destitución subjetiva real.

El efecto real debe distinguirse del efecto imaginario de herida narcisista que puede producir la competición hombre-máquina dramatizada. Del narcisismo del clínico Lacan ya se había mofado en su sátira del que se cree el único que saber hacer. Cito: “Cet être le seul, justifie le mirage à en faire le chaperon de cette solitude”⁴. Lacan apelaba pues vigorosamente a los clínicos expertos a formarse a las exigencias de la lógica propia al acto analítico. Esta lógica permite potenciar el acto yendo más allá del embarazo del narcisismo. Los algoritmos del cálculo masivo de lo íntimo producen el efecto inverso. Matan al sujeto ya que no dejan lugar alguno para esa angustia constituyente de la soledad del acto. “La cause du désir pour chacun est toujours contingente, c’est une propriété fondamentale du parlêtre”⁵.

 

La angustia de los sabios

 Foucault rompe con una concepción de una historia de las ciencias reducida a una descripción de la “ortogénesis de la razón”. Rompe con la perspectiva de una búsqueda de criterios de cientificidad “a la Bachelard”, para interrogar más profundamente las condiciones en las cuales la racionalidad y la cientificidad pudieron ser instituidas como normas de verdad. Desde este nuevo punto de vista, apunta Foucault, “la distinción de lo científico y de lo no científico no es pertinente”. Así, la investigación sobre los criterios de cientificidad nos lleva más bien a considerar la forma bajo la cual la ciencia se atribuye la determinación no sólo de las normas de racionalidad, sino más generalmente de la verdad misma. Si ya no es únicamente la racionalidad lo que está en juego, entonces es la cuestión de la verdad la que se plantea. Es una cierta relación que el discurso, el saber, mantiene consigo mismo. La verdad, en este sentido, no es en adecuación a un objeto exterior, sino “effet interne à un discours ou à une pratique”^{6, 7}.

En “El reverso del psicoanálisis”, Lacan nombrará este punto de recorte como “efecto interno” a un discurso como “goce”⁸.

Se trata entonces de investigar el goce propio a aquél que viene a ocupar el lugar del agente del discurso del saber, el sabio como tal. Y esto, no desde una perspectiva sociológica o psicológica, sino como posición de goce. El sabio es escuchado desde ahí, tal y como lo ponía de manifiesto Max Weber en “El sabio y la política”. El sabio, en el sentido de Max Weber, tiene una relación al saber fuera-de-sentido. Jean-Claude Milner acentúa el carácter de indiferencia que liga sabio y saber⁹. Esta posición no se sostiene según Lacan más que al margen de las crisis de la ciencia. Para hablar del sabio, Lacan nos habla de su angustia. En un primer tiempo habla, en “El triunfo de la religión” de la angustia del biólogo productor de las armas de destrucción masivas¹⁰. También podríamos hablar de la angustia de los físicos en los años 50, entre los cuales el nombre de Robert Oppenheimer destaca particularmente. Biografías de Oppenheimer, aparecidas recientemente, dan testimonio de ello^{11, 12}.

Habría ahora que sumar, a los físicos y a los biólogos, a esos médicos inquietos por la potencia de destrucción del modo de prueba estadística que domina actualmente. La adopción del paradigma de la MBE ha producido efectos devastadores que se revelan hoy de forma cada vez más evidente. Un rotundo editorial, publicado en febrero de este mismo año por uno de los observadores más calificados de la medicina contemporánea¹³, muestra como la palabra mágica “prueba” estadística se empleó como “justificación conceptual post-hoc para el nuevo mercado de crear y vender información clínica”. El efecto de adopción de los protocolos universales de prescripción ha sido la de “destruir la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y atenuar el arte de prescribir, que pasa así de ser creativo y flexible a ser mecánico y uniforme. En consecuencia, no tenemos necesidad alguna de que los prescriptores de psicotrópicos estén médicamente cualificados”. Se desvela que la supuesta Medicina basada en la evidencia es una medicina basada en el marketing¹⁴. Esta nueva retórica de la prueba se confunde con la de la evaluación¹⁵.

La psiquiatría universitaria anglo-sajona se ha tornado muy crítica con las tentativas de las industrias farmacéuticas para controlar todos los detalles de la concepción, la distribución y la validación de medicamentos utilizando en su propio beneficio el muy discutible procedimiento de los ensayos clínicos al azar. La cópula de los RTC (Randomised Chemical Trials), con la nomenclatura del DSM, produce un mixto de efectos angustiantes. El responsable del polo esquizofrenia en el seno del DSM-IV ha escrito: “El DSM ha tenido un impacto deshumanizante en la práctica de la psiquiatría. La narración de casos – herramienta central de la evaluación en psiquiatría – se ha reducido al uso de los cuestionarios DSM. El DSM desalienta al clínico a la hora de conocer a su paciente como individuo en razón de esta desafectada aproximación empírica. Finalmente, la validez ha sido sacrificada para alcanzar la fiabilidad. Los diagnósticos del DSM han dado a los investigadores una nomenclatura común – pero quizás sea una mala nomenclatura. Aunque la creación de diagnósticos estandarizados para facilitar la investigación fuera un objetivo central, los diagnósticos del DSM no son útiles para la investigación a causa de su falta de validez (su ausencia de referencia verdadera)” ¹⁶.

Los responsables del grupo de trabajo del DSM III pueden confesar que la nomenclatura propuesta era “en realidad un batiburrillo de datos disparatados, incoherentes y ambiguos… de los cuales muy pocos son sólidos o han sido realmente validados” ¹⁷.

Los presidentes mismos de los grupos de trabajo de los DSM III y IV están extremadamente inquietos por el “nuevo paradigma” que quiere introducir el DSM V, que permitirá tomar en cuenta síntomas aunque se hallen a nivel infra-clínico.

En una carta abierta, denuncian el carácter arrogante y aislado de los responsables, los conflictos de intereses con la industria, el hecho de que más y más personas se van a encontrar con etiquetas psiquiátricas, y por tanto medicados por esta razón¹⁸. Las disputas sobre el cambio de etiqueta de la mayoría de depresiones y trastornos bipolares son inseparables de la caída de los antidepresores en el dominio público y la ascensión de nuevos medicamentos bajo patente¹⁹.

La editora del New England Journal of Medicine, la mayor revista médica del mundo como me lo decía un colega americano, da cuenta en los dos últimos números de la New York Review of Books de una serie de libros extremadamente críticos con el paradigma DSM/medicamentos/MBE²⁰.

Justamente, si estos libros habrían dejado a sus autores en el limbo de los suspendidos de invitación (por los laboratorios) a los grandes congresos dónde se establecen y difunden los nuevos paradigmas, hoy están en el centro del debate. Denuncian la famosa metáfora de la enfermedad como “desequilibrio químico”, recordando que no existe ninguno antes del desencadenamiento clínico y que es el medicamento el que lo provoca por su sustancia activa. Hablar del déficit de serotonina como causa de la enfermedad equivale a decir que todos los dolores están ligados a un déficit de opiáceos, puesto que los opiáceos alivian; que la causa del dolor de cabeza es la aspirina; que se constata, en los grupos de pacientes que reciben placebos, grupos en los cuales se reconoce una eficacia, que las recaídas son menores que en los grupos medicados, etcétera…

Llegamos incluso a preguntarnos si los efectos secundarios de “los antidepresores nos entristecen” ²¹.

Un sentimiento de sospecha general se ha extendido hoy sobre los dirigentes y los líderes de opinión que participan en este modelo dominante.

Lejos de las certidumbres publicitadas sobre las acciones específicas de los medicamentos, lejos de su aspecto “Magic Bullet”, el modelo diana/medicamento se encuentra hoy en crisis. Los medicamentos tienen efectos cada vez más individualizados. El uso que de ellos hacen aquellos que los necesitan escapa a las limitaciones estrictas de los protocolos. El momento de angustia que atraviesa el modelo biológico en psiquiatría nos da una buena ocasión para recordar aquello que se presenta siempre como huída, deslizamiento, desvío, en la experiencia de goce de un sujeto. Hay siempre algo de clínamen en el sinthome que puede elaborar un sujeto en la experiencia psicoanalítica, con o sin el uso del medicamento. Ésta es la forma de construir el aparato de nombrar el goce de los fenómenos de cuerpo en una lengua propia, con o sin el sostén de los discursos establecidos.

 Notas

 1. W.M. Grove; M. Llod, “Meehl’s contribution to clinical versus statistical prediction”, Journal of Abnormal Psychology, vol. 115/2, 2006, pp. 192-194.

2. Abreviatura de ‘Medicina Basada en la Evidencia’, nota del T.

3. Badinter R., « Le retour de l’homme dangereux », Le Nouvel Observateur, 31 de enero - 6 de febrero de 2008.

4. “Este ser el único, justifica el espejismo que lo hace caperuza de su soledad”. El lector deberá advertir que el término chaperon tiene significados múltiples en lengua francesa, y remite no sólo a la caperuza, sino también a un casco de mallas, a la caperuza que se pone a las aves rapaces que sólo deja el pico al descubierto, e incluso a la tutora o aya de una joven mujer. Nota del T.

5. “La causa del deseo para cada uno es siempre contingente, es una propiedad fundamental del parlêtre”. Miller J-A, curso del 8 de diciembre del 2008, inédito.Traducción del T.

6. “Efecto interno a un discurso o a una práctica”. Nota del T.

7. M. Foucault, “Entretien avec M. Foucault, Il Contributo, janvier-mars 1980”, Dits et Ecrits IV, Gallimard, Paris, 1994, p. 54.

8. “(…) si las estructuras lógicas más radicales se vinculan efectivamente con ese pedículo arrancado al goce, se plantea a la inversa la cuestión de a qué goce responden esas conquistas que actualmente hacemos en la lógica. Como, por ejemplo, que no hay consistencia en un sistema lógico, por débil que sea, tal como se dice, que no indique su fuerza por un efecto de incompletitud, en el que se marca su límite. Este modo de mostrarse la deshicencia del mismo fundamento lógico, ¿a qué goce responde? Dicho de otra manera, ¿qué es aquí la verdad?”. En J. Lacan, El Seminario de Jacques Lacan, libro XVII, El Reverso del Psicoanálisis, Paidós, Buenos Aires, 1992, p. 71.

9. “Le savoir est indifférent à l’objet ; en retour, l’objet est indifférent au savoir. Ce n’est pas l’objet su qui fait que le savoir est savoir ; il est l’occasion du savoir. (…)

Le savoir, lieu où personne ne dit rien sur rien et à personne. Lieu où de plus rien ne dure. Tout "accomplissement" scientifique demande à être dépassé et à vieillir » écrit Weber. (…)

De disparition en disparition, on pourrait autant dire qu’à l’étape finale du savoir, rien ne se passe qui ait un sens”.

 “El saber es indiferente al objeto; paralelamente, el objeto es indiferente al saber. No es el objeto sabido el que hace que el saber sea saber; él es la ocasión del saber. (…)

El saber, lugar donde nadie dice nada sobre nada, a nadie. Lugar donde además nada dura. “Toda ‘realización’ científica necesita ser superada y envejecer” escribe Webber. (…)

De desaparición en desaparición, podríamos añadir que, en la etapa final del saber, nada de lo que sucede posee un sentido”. Traducción del T.

En J.C Milner, Le juif de savoir, Grasset, Paris, 2006, p. 64.

10. “Il y a une chose dont Freud n’avait pas parlé, parce qu’elle était taboue pour lui, à savoir la position du savant. C’est également une position impossible, seulement la science n’en a pas encore la moindre espèce d’idée, et c’est sa chance. C’est seulement maintenant que les savants commencent à faire des crises d’angoisse. (…)

Toutes ces petites bactéries avec lesquelles nous faisons des choses si merveilleuses, supposez qu’un jour, après que nous en aurions vraiment fait un instrument sublime de destruction de la vie, un type les sorte du laboratoire”.

EnJ. Lacan, Le triomphe de la religion, Seuil, Paris, 2004, p.74

“Hay una cosa de la que Freud no había hablado, porque era tabú para él: la posición del sabio. Es también una posición imposible, sólo que la ciencia no tiene aún al respecto el más mínimo esbozo de una idea, y es su suerte. Es sólo ahora cuando los sabios empiezan a producir crisis de angustia.  (…)

Supongan que un día, todas estas pequeñas bacterias con las que hacemos cosas maravillosas, después de que realmente hayamos hecho de ellas un instrumento sublime de destrucción de la vida, va un tipo y las saca del laboratorio”.

11. A.J. Pais,Robert Oppenheimer: A Life. Oxford University Press, Oxford, 2006.

También: K. Bird; M.J. Sherwin, American Promeheus: the triumph and tragedy of J. Robert Oppenheimer, Knopf, New York, 2005.

P.J. McMillan, The Ruin of J. Robert Oppenheimer and the Birth of the Modern Arms Race, Viking, New York, 2005.

J. Bernstein, 2005 Oppenheimer: Portrait of an Enigma, Ivan R. Dee, Chicago, 2005.

12. R. Goldstein, Incompleteness, the proof and paradox of Kurt Gödel, Atlas Books, 2005, p. 239.

13. G. E. Berrios, editorial « On Evidence-Based Medecine », escrito el 17 de febrero de 2010 en: http://www.psicoevidencias.es/Novedades/Editorial/on-evidence-based-medicine.html.

German Berrios, peruano de origen, Profesor de Psiquiatría y de Historia de la Filosofía de las Ciencias en Cambridge. Es también redactor en jefe de la Revista Internacional de Historia de la Psiquiatría (International Journal of History of Psychiatry).

14. G.I. Spielmans; P.I. Parry, From Evidence-based Medecine to Marketing-based Medecine: Evidence from Internal Industry Documents, publicado el 21 de enero de 2010 en www.springer.com.

15. Laurent E., The perverse effects of EBM and the Remedies that psychoanalysis brings, en the Review (newsletter of the association for psychoanalysis and psychotherapy in Ireland), Issue 12, spring 2008.

16. N.C. Andreasen, DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences, Schizophrenia Bulletin vol.33 no. 1, 2006, pp. 108-112.

17. Intervención de Christopher Lane para la ceremonia de recepción del premio Prescrire 2010, el 7 de octubre de 2010, en: www.prescrire.org.

18. Psychiatric diagnosis - That way, madness lies, The Economist, 4 de febrero de 2010.

19. B. Carey, ‘Redefining mental illness - Doctors propose changes to manual of psychiatry, altering what’s ‘abnormal’, International Herald Tribune, 11 de febrero de 2010.

20. M. Angell, The Epidemic of Mental Illness: Why?, The New York Review of Books, 23 de junio de 2011.

También: M. Angell, The Illusions of Psychiatry, NYRB, 14 de Julio de 2011.

21. C. Schwartz, Do antidepressants Make You Sad?, The Daily Beast, 14 de junio de 2011.

 

Traducción: Héctor García.

Publicado en Pipol News nº 51. (08.07.2011).

 

Un lugar entre pediatras.

Por Gabriela Medin.
(texto presentado en las simultáneas de Pipol V, Bruselas , julio de 2011)

Esta presentación tratará sobre una experiencia de inserción institucional de un psicoanalista entre pediatras.

En la concreción de esta inserción “a medida”, juegan un papel importante los aspectos singulares de mi llegada a Madrid, ciudad donde se desarrolla esta práctica. Luego de años de practicante y de analizante en Buenos Aires, traía conmigo un recorrido en relación a la inserción del psicoanalista en el hospital pediátrico, un cierto “saber hacer” con la enfermedad, el saber médico, con los agujeros y con los límites.

Habiendo trabajando en el área de oncología y cuidados paliativos de un gran hospital pediátrico, vi morir a muchos niños. La elección de esta práctica particular, estuvo marcada por la muerte de un familiar que había quedado fuera de mi “experiencia”, pero hecha presencia a través de acompañar a otros en el momento de morir y en el inicio del duelo a los que seguían vivos. Efectos de un duelo no experimentado ni transmitido, que se fue escribiendo en mi análisis hasta decir “demasiada muerte para una vida”.

Junto con la caída del “acompañar” y del “ver ” y con una nueva ubicación subjetiva, cayó también, un cierto ideal de excelencia, y las ilusiones de cualquier garantía ofrecida por el discurso del Amo. A partir de entonces inicio un proyecto propio con superviventes de cáncer infantil. Me interesaba en ese momento investigar las marcas en el cuerpo y en el sujeto de una confrontación temprana con la muerte, a veces percibida y otras no por el sujeto. Y en el caso de los niños me interesaba también la transmisión, aquello que los padres dicen o no y cómo los “afecta”.

Al llegar a Madrid no encuentro psicoanalistas trabajando en interconsulta pediátrica, no hay un equipo al que sumarme. ¿Cómo hacer un lugar donde poner en juego mi deseo de trabajar con supervivientes de una enfermedad orgánica grave?

Me aceptan para continuar la investigación en una Unidad de Hemato-oncología de Madrid. Con ese ejercicio se fueron creando las condiciones que permitieron apostar a un encuentro entre dos discursos, entre dos disciplinas, que se reedita cada vez y que se vuelve a perder. No hay ilusión de completar el saber médico, no hay complementariedad, pero hay lugar para una ética de lo particular y para reintroducir la escucha y la palabra.

A partir de esa primera inserción institucional surge una segunda, esta vez con los infectólogos pediatras que trabajan con pacientes VIH. Se trata de una enfermedad otrora mortal, pero que ha devenido una enfermedad crónica siempre que se tomen adecuadamente los tratamientos antirretrovirales. El cumplimiento del tratamiento resulta entonces, de vital importancia.

Sin embargo, en la práctica con adolescentes, los pediatras se encuentran con graves problemas de “adherencia”. Qué hacer? Las reglas universales fallan, la información no alcanza, los protocolos no funcionan, qué les pasa a estos adolescentes a quienes aparentemente, no les importa curarse? Por qué no toman la medicación?

“Lo que indico al hablar de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la única desde donde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo se pueda hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda” ¹

Me propongo ilustrar esta afirmación con el primer pedido del equipo, enunciado de esta forma: “ah tenemos un paciente que queremos que veas, es muy problemático, no se toma la medicación, está muy mal, no lo quieren meter en lista de trasplante por mala adherencia y está en fallo hepático, si no lo trasplantan se muere. Ya no sabemos qué hacer…”.

J tiene16 años, esta cursando 4to de la Eso, padece VIH por transmisión vertical y co-infección hepatitis C. Vive con su madre adoptiva. Tiene un aspecto desmejorado, muy amarillo, habla en voz baja, cansado. En la primera entrevista me cuenta que tiene muchos sus amigos, habla sobre lo que le gusta hacer con ellos, sobre las salidas del fin de semana, pero me dice que ahora está muy cansado. Ya no hace su clase preferida, educación física. Que te entusiasma? “El Baloncesto, antes jugaba. Soy del Madrid y de la NBA del Arizona, me gusta porque atacan siempre”.

Esta primera vez había venido solo a consulta y la siguiente semana entrevisto a su madre adoptiva. Al comenzar me previene que J tuvo mala experiencia con los psicólogos. Cuando le pregunto por la historia de J me cuenta que su madre biológica era heroinómana, tenía otro niño mayor y tuvo a J, luego de un embarazo sin controlar, consumiendo hasta el último día. Cuando nació estuvo ingresado 6 meses por síndrome de abstinencia, VIH y otros problemas. La madre desaparecía, estuvo viviendo en la calle, en una casa abandonada, luego en casa de los abuelos. “Fueron niños un poco desatendidos.” Cuando fallece la madre, el hermano mayor sano se va con un tío materno y J con otro tío que no le dijo a su esposa que el niño tenía VIH. Luego de un tiempo renuncian a cuidarlo y lo llevan a un centro de la Comunidad. Al año de estar ahí, él vio a un compañero en proceso de acogida y dijo a los trabajadores sociales que él también quería que lo acogiera una familia.

A la semana siguiente, cuando llego me dicen que está ingresado por neumonía. El jefe de la Unidad me busca para hablar de J. Es un caso que conmueve en la institución.

Voy a verlos, la madre me cuenta muy agobiada una gran pelea que tuvieron. Se queja de J, cree que ella no merece ese trato. Me dice que todo empezó cuando le sacó el MSN y el ordenador para que estudie. Él amenazó con irse. Me cuenta el diálogo:

J: Me quedo con condiciones.

Madre: No ninguna condición, somos tu familia, no acepto condiciones

J: No me escuchas, no puedo hablar, me quedo con la condición de que no nos peleemos tanto.

Le digo que creo que el MSN es su única conexión con sus pares, que tal vez el estudio no es una prioridad en este momento. Que si consigue salir de ésta, ya podrá volver a preocuparse por ello, como lo había hecho siempre. La madre llora, habla por primera vez de su miedo a que J muera.

Cuando hablo con J, me dice que ya pasó, que son tonterías, ya estoy mejor. Le digo que no lo veo bien. Estoy cansado de venir al hospital y sentirme mal, estoy cansado de estar enfermo. Quiero sentirme mejor.

Algo del caso se enlazaba con mi interés por los supervivientes, había encontrado declinaciones del significante: aquél que continúa viviendo luego de una catástrofe, del lado de la vida, pero también aquel que sobrevive, al límite de la subsistencia, de la “ nuda vida” ( G Agamben). Hay diferencias.

J no aceptaba sobrevivir, quería vivir. La angustia frente a su propio deterioro se traducía en enojo, rebeldía frente a las indicaciones médicas pero como una forma de denunciar la impotencia de los médicos para aliviar su malestar. No quería morirse, pedía a gritos estar mejor dejando de tomar los antiretrovirales, señalando que no era eso lo fundamental, sino la situación de su hígado.

Su situación actual lo volvía a colocar en un sin salida que había estado presente en su historia. La madre adoptiva lo re-enviaba al lugar de su madre biológica: No puede ser que no te cuides.

Al final de ese mismo día, estaba planificada una reunión interdisciplinaria donde se tomarían decisiones. Me piden que asista.

Estamos hace tiempo con este paciente, nunca esta indetectable, no cumple con la medicación. Se va a cargar el hígado si lo trasplantamos.

Hacía meses que se pedía que se lo incluyera en la lista de trasplante, pero nunca cumplía los requisitos. Plantean condiciones estrictas de admisión a la lista, y que no se puede desperdiciar el recurso de un órgano en un paciente que no va a cumplir.

Es un chico difícil. Ustedes garantizan que cumplirá post-trasplante? Tú que piensas?

Dije:

Lo he visto en pocas ocasiones, pero pienso que es un adolescente que está muy decepcionado. Ha tenido una fuerza vital importante y ahora mismo se encuentra muy mal físicamente y está enfadado por cómo ha empeorado su vida en el último año. Creo que si se le coloca en la lista y él ve que es para mejor, que existe alguna posibilidad de vivir bien, su postura será otra

Puedes garantizar que cumplirá?

Garantizar no puedo nada, pero hay elementos en la historia y en su texto que lo muestran.

No hay garantías, pero sí una apuesta por el sujeto. La posición se flexibiliza. Ya no se juzga según el cumplimiento o no de las normas, ni se castiga por no cumplir el tratamiento. Se decide incluir en la lista de trasplante apenas esté indetectable pero iniciar el contacto del equipo con el paciente y la familia como una forma de indicar que hay una puerta abierta.

Además de cada intervención individual, como efecto de un trabajo de tres años con este equipo se produjeron también cambios significativos en el quehacer de los pediatras. Algo de ese ejercicio va tejiendo también una práctica donde la singularidad de todos los participantes sea tenida en cuenta: la de cada médico, la de cada adolescente y la del propio psicoanalista.

Una vez acabada la financiación del proyecto y sin posibilidad de renovarlo dados los recortes en el sector sanitario, se plantea cómo darle continuidad. Uno de los pediatras propone contratar al psicoanalista con fondos de los ensayos clínicos en los que participa la Unidad. Se concreta una modalidad de inserción institucional singular: sin garantías, a nombre propio, integrada al equipo médico.

1 Lacan J, Psicoanálisis y Medicina en Intervenciones y Textos 1. Manantial. 1986. Buenos Aires. Argentina.