Un lugar entre pediatras.

Por Gabriela Medin.
(texto presentado en las simultáneas de Pipol V, Bruselas , julio de 2011)

Esta presentación tratará sobre una experiencia de inserción institucional de un psicoanalista entre pediatras.

En la concreción de esta inserción “a medida”, juegan un papel importante los aspectos singulares de mi llegada a Madrid, ciudad donde se desarrolla esta práctica. Luego de años de practicante y de analizante en Buenos Aires, traía conmigo un recorrido en relación a la inserción del psicoanalista en el hospital pediátrico, un cierto “saber hacer” con la enfermedad, el saber médico, con los agujeros y con los límites.

Habiendo trabajando en el área de oncología y cuidados paliativos de un gran hospital pediátrico, vi morir a muchos niños. La elección de esta práctica particular, estuvo marcada por la muerte de un familiar que había quedado fuera de mi “experiencia”, pero hecha presencia a través de acompañar a otros en el momento de morir y en el inicio del duelo a los que seguían vivos. Efectos de un duelo no experimentado ni transmitido, que se fue escribiendo en mi análisis hasta decir “demasiada muerte para una vida”.

Junto con la caída del “acompañar” y del “ver ” y con una nueva ubicación subjetiva, cayó también, un cierto ideal de excelencia, y las ilusiones de cualquier garantía ofrecida por el discurso del Amo. A partir de entonces inicio un proyecto propio con superviventes de cáncer infantil. Me interesaba en ese momento investigar las marcas en el cuerpo y en el sujeto de una confrontación temprana con la muerte, a veces percibida y otras no por el sujeto. Y en el caso de los niños me interesaba también la transmisión, aquello que los padres dicen o no y cómo los “afecta”.

Al llegar a Madrid no encuentro psicoanalistas trabajando en interconsulta pediátrica, no hay un equipo al que sumarme. ¿Cómo hacer un lugar donde poner en juego mi deseo de trabajar con supervivientes de una enfermedad orgánica grave?

Me aceptan para continuar la investigación en una Unidad de Hemato-oncología de Madrid. Con ese ejercicio se fueron creando las condiciones que permitieron apostar a un encuentro entre dos discursos, entre dos disciplinas, que se reedita cada vez y que se vuelve a perder. No hay ilusión de completar el saber médico, no hay complementariedad, pero hay lugar para una ética de lo particular y para reintroducir la escucha y la palabra.

A partir de esa primera inserción institucional surge una segunda, esta vez con los infectólogos pediatras que trabajan con pacientes VIH. Se trata de una enfermedad otrora mortal, pero que ha devenido una enfermedad crónica siempre que se tomen adecuadamente los tratamientos antirretrovirales. El cumplimiento del tratamiento resulta entonces, de vital importancia.

Sin embargo, en la práctica con adolescentes, los pediatras se encuentran con graves problemas de “adherencia”. Qué hacer? Las reglas universales fallan, la información no alcanza, los protocolos no funcionan, qué les pasa a estos adolescentes a quienes aparentemente, no les importa curarse? Por qué no toman la medicación?

“Lo que indico al hablar de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la única desde donde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo se pueda hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda” ¹

Me propongo ilustrar esta afirmación con el primer pedido del equipo, enunciado de esta forma: “ah tenemos un paciente que queremos que veas, es muy problemático, no se toma la medicación, está muy mal, no lo quieren meter en lista de trasplante por mala adherencia y está en fallo hepático, si no lo trasplantan se muere. Ya no sabemos qué hacer…”.

J tiene16 años, esta cursando 4to de la Eso, padece VIH por transmisión vertical y co-infección hepatitis C. Vive con su madre adoptiva. Tiene un aspecto desmejorado, muy amarillo, habla en voz baja, cansado. En la primera entrevista me cuenta que tiene muchos sus amigos, habla sobre lo que le gusta hacer con ellos, sobre las salidas del fin de semana, pero me dice que ahora está muy cansado. Ya no hace su clase preferida, educación física. Que te entusiasma? “El Baloncesto, antes jugaba. Soy del Madrid y de la NBA del Arizona, me gusta porque atacan siempre”.

Esta primera vez había venido solo a consulta y la siguiente semana entrevisto a su madre adoptiva. Al comenzar me previene que J tuvo mala experiencia con los psicólogos. Cuando le pregunto por la historia de J me cuenta que su madre biológica era heroinómana, tenía otro niño mayor y tuvo a J, luego de un embarazo sin controlar, consumiendo hasta el último día. Cuando nació estuvo ingresado 6 meses por síndrome de abstinencia, VIH y otros problemas. La madre desaparecía, estuvo viviendo en la calle, en una casa abandonada, luego en casa de los abuelos. “Fueron niños un poco desatendidos.” Cuando fallece la madre, el hermano mayor sano se va con un tío materno y J con otro tío que no le dijo a su esposa que el niño tenía VIH. Luego de un tiempo renuncian a cuidarlo y lo llevan a un centro de la Comunidad. Al año de estar ahí, él vio a un compañero en proceso de acogida y dijo a los trabajadores sociales que él también quería que lo acogiera una familia.

A la semana siguiente, cuando llego me dicen que está ingresado por neumonía. El jefe de la Unidad me busca para hablar de J. Es un caso que conmueve en la institución.

Voy a verlos, la madre me cuenta muy agobiada una gran pelea que tuvieron. Se queja de J, cree que ella no merece ese trato. Me dice que todo empezó cuando le sacó el MSN y el ordenador para que estudie. Él amenazó con irse. Me cuenta el diálogo:

J: Me quedo con condiciones.

Madre: No ninguna condición, somos tu familia, no acepto condiciones

J: No me escuchas, no puedo hablar, me quedo con la condición de que no nos peleemos tanto.

Le digo que creo que el MSN es su única conexión con sus pares, que tal vez el estudio no es una prioridad en este momento. Que si consigue salir de ésta, ya podrá volver a preocuparse por ello, como lo había hecho siempre. La madre llora, habla por primera vez de su miedo a que J muera.

Cuando hablo con J, me dice que ya pasó, que son tonterías, ya estoy mejor. Le digo que no lo veo bien. Estoy cansado de venir al hospital y sentirme mal, estoy cansado de estar enfermo. Quiero sentirme mejor.

Algo del caso se enlazaba con mi interés por los supervivientes, había encontrado declinaciones del significante: aquél que continúa viviendo luego de una catástrofe, del lado de la vida, pero también aquel que sobrevive, al límite de la subsistencia, de la “ nuda vida” ( G Agamben). Hay diferencias.

J no aceptaba sobrevivir, quería vivir. La angustia frente a su propio deterioro se traducía en enojo, rebeldía frente a las indicaciones médicas pero como una forma de denunciar la impotencia de los médicos para aliviar su malestar. No quería morirse, pedía a gritos estar mejor dejando de tomar los antiretrovirales, señalando que no era eso lo fundamental, sino la situación de su hígado.

Su situación actual lo volvía a colocar en un sin salida que había estado presente en su historia. La madre adoptiva lo re-enviaba al lugar de su madre biológica: No puede ser que no te cuides.

Al final de ese mismo día, estaba planificada una reunión interdisciplinaria donde se tomarían decisiones. Me piden que asista.

Estamos hace tiempo con este paciente, nunca esta indetectable, no cumple con la medicación. Se va a cargar el hígado si lo trasplantamos.

Hacía meses que se pedía que se lo incluyera en la lista de trasplante, pero nunca cumplía los requisitos. Plantean condiciones estrictas de admisión a la lista, y que no se puede desperdiciar el recurso de un órgano en un paciente que no va a cumplir.

Es un chico difícil. Ustedes garantizan que cumplirá post-trasplante? Tú que piensas?

Dije:

Lo he visto en pocas ocasiones, pero pienso que es un adolescente que está muy decepcionado. Ha tenido una fuerza vital importante y ahora mismo se encuentra muy mal físicamente y está enfadado por cómo ha empeorado su vida en el último año. Creo que si se le coloca en la lista y él ve que es para mejor, que existe alguna posibilidad de vivir bien, su postura será otra

Puedes garantizar que cumplirá?

Garantizar no puedo nada, pero hay elementos en la historia y en su texto que lo muestran.

No hay garantías, pero sí una apuesta por el sujeto. La posición se flexibiliza. Ya no se juzga según el cumplimiento o no de las normas, ni se castiga por no cumplir el tratamiento. Se decide incluir en la lista de trasplante apenas esté indetectable pero iniciar el contacto del equipo con el paciente y la familia como una forma de indicar que hay una puerta abierta.

Además de cada intervención individual, como efecto de un trabajo de tres años con este equipo se produjeron también cambios significativos en el quehacer de los pediatras. Algo de ese ejercicio va tejiendo también una práctica donde la singularidad de todos los participantes sea tenida en cuenta: la de cada médico, la de cada adolescente y la del propio psicoanalista.

Una vez acabada la financiación del proyecto y sin posibilidad de renovarlo dados los recortes en el sector sanitario, se plantea cómo darle continuidad. Uno de los pediatras propone contratar al psicoanalista con fondos de los ensayos clínicos en los que participa la Unidad. Se concreta una modalidad de inserción institucional singular: sin garantías, a nombre propio, integrada al equipo médico.

1 Lacan J, Psicoanálisis y Medicina en Intervenciones y Textos 1. Manantial. 1986. Buenos Aires. Argentina.