Por Carolina Tarrida
Una de las funciones que
sostenemos en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de la Fundació Nou Barris,
es la de mantener reuniones periódicas con los pediatras, enfermeras y
trabajadora social del centro de atención primaria que nos ha sido asignado
dentro del territorio.
Quisiera poner el acento
en uno de los objetivos de estos encuentros, a saber, el trabajo alrededor de
las derivaciones que los profesionales del CAP realizan a nuestro u otros servicios
de salud. Los médicos derivan a sus pacientes ya sea por iniciativa propia tras
valorar el caso, ya sea a petición de terceros (en el ámbito infantil: padres,
escuela, servicios sociales). En este segundo caso, la actuación del médico
puede oscilar entre dos posiciones. Una es tramitar la solicitud y emitir un
volante de derivación hacia el servicio de salud solicitado. La otra, es abrir esa petición y ponerla a hablar
para tomarla a cargo, convirtiendo así la derivación en un acto. Abrir esa
petición, quiere decir explorar con el paciente en el momento de la solicitud,
pero también quiere decir desplegar en la conversación que mantenemos sanitarios
y psicoanalistas, las particularidades de cada demanda.
La derivación, como
otros actos clínicos, se encuentra dentro de un marco simbólico que actualmente
viene determinado por la exigencia de productividad. El clínico recibe presión
de la administración, del mismo paciente, y del profesional al que deriva, y en
medio de esta presión, hace falta rescatar el factor más importante, su responsabilidad. El psicoanalista
francés Jacques Lacan, ya advirtió de los peligros del cambio en la función del
médico, en su conferencia “Psicoanálisis y medicina” de 1966: “El médico es
convocado en la función de científico fisiologista, productor de agentes
terapéuticos nuevos, químicos y biológicos, probador y distribuidor de estos
agentes”. Es decir, la función clínica
del médico está en riesgo y Lacan propone que lo que puede rescatarla, es tomar
la demanda como orientación. “Es en
el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la
posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica”. Advierte sin
embargo, que no se trata siempre de responder literalmente a esa demanda, ya
que a veces, el paciente no quiere lo que pide. Hay ahí una brecha de la que el
psicoanálisis puede dar cuenta desde la distinción que hace entre demanda y
deseo. El deseo dirá Lacan, es producto de la constitución subjetiva, es algo
que escapa a los registros de la ciencia, y que hay que vislumbrar en los
decires del sujeto. Entonces hará falta leer
las demandas dentro de la lógica particular del caso, teniendo en cuenta esa
brecha.
“No hemos
encontrado nada”
La madre de Pablo acude
a nuestro servicio tras insistir mucho a su pediatra para ser derivada, refiriendo
que su hijo tiene tics. Lo define como un niño “muy normal” y añadirá “estos tics
son lo único que rompe la armonía en él”. Los tics empezaron con un gesto que
hizo el chico con la nariz para subirse las gafas, y la madre sentenció: “si
sigues así, se convertirá en un tic”. Cito al chico, pero éste no refiere demanda
alguna, y jamás presenta ningún tic en sesión. En una ocasión viene acompañado
de su hermana mayor, que dirá: “mi hermano no tiene nada, pero mi madre logrará
que se lo encuentren”. En las entrevistas con la madre, efectivamente, se puede
ver una mirada excesiva sobre este hijo. Ante cualquier aparición de algo que
altere la “armonía” en él, la madre queda atrapada intentando eliminarlo.
Cuando cuestiono la gravedad de los tics apuntando a que hemos podido ver cómo
es en ella que surge la angustia, y que el chico parece que sólo presenta los
“tics” en el ámbito familiar, en seguida dirá que si no es psicológico habrá
que mirar si es neurológico y solicita derivación a su pediatra.
En este caso, la primera
derivación a nuestro servicio se consideró oportuna, ya que permitió aislar el
síntoma que mantiene enganchados a madre e hijo y ponerlo en tratamiento, pero esta
segunda derivación a neurología, es puesta en duda tanto por la pediatra como
por mí, porque podría llevar a una serie metonímica de peticiones de derivación,
para seguir buscando algo en él que explique aquello que “rompe la armonía”.
Finalmente, se acuerda que la pediatra le transmitirá a la madre que “no hemos
encontrado nada, que indique la necesidad de seguir buscando” y la remite a
seguir en tratamiento en el CSMIJ. Es decir, la demanda fue respondida tras hablar
de la valoración que se había hecho de la posición subjetiva de la madre y los
efectos de la misma en el chico. Si se hubiera quedado en una respuesta del
lado del trámite, esta madre seguiría su deriva en búsqueda de la explicación
del lado del saber médico, obturando así la dimensión subjetiva implicada en lo
que les pasa a madre y a hijo.
Alarma en el entorno
Recibo a Ana, una
adolescente de 15 años derivada por su pediatra a petición de la escuela. Según
la escuela, la chica “ha dejado de comer”, y alarmados, apuntan que la chica
tiene un Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA).
En la primera entrevista,
la chica sólo interviene para añadir a lo que el padre cuenta sobre la historia
familiar: “mi madre es esquizofrénica paranoide”. Tomo esta primera
intervención como su demanda y efectivamente es el eje que marcará la línea del
trabajo que la chica sostiene hasta día de hoy. Es decir, podemos ver una
primera diferencia entre demanda de la escuela y demanda de la chica.
Al hablar de la
derivación en la reunión con el equipo médico, estamos de acuerdo en que no se
trata de un trastorno de la alimentación, ni según criterios médicos ni según
valoración psicológica, y se puede cernir también que en las dos entrevistas,
de lo que ha dado pista la paciente, es de querer hablar sobre su madre. Si
bien es cierto que se trata de una chica con una particular relación a la
comida y a su cuerpo, explico que me parece que hará falta más tiempo para
valorar un cuadro clínico que aparece más complejo. Así pues, la pediatra
detiene la pendiente a la que llevaba la solicitud de derivación a una unidad
especializada en TCA, e insiste en la derivación a psicología en el CSMIJ. También
hablamos de que, para contener la presión escolar, se realizará un seguimiento
médico paralelo al tratamiento subjetivo conmigo.
Desde la lógica del
protocolo que se puso en marcha ya desde la escuela, Ana hubiera quedado pegada
al diagnóstico de un trastorno, que
hubiera cerrado todo despliegue discursivo de su malestar, así como un
diagnóstico clínico más preciso. Desde la lógica que plantea el psicoanálisis, es
fundamental escuchar la demanda de
cada sujeto, y dar lugar a su síntoma
en tanto que manifestación subjetiva más allá de lo fenomenológico, en este
caso, más allá del “no comer”. Sigo acompañando a Ana en esta lectura de su
funcionamiento que, a pesar de la fragilidad de su estructura, le permite ir sosteniendo algo mejor su posición
particular en el mundo.
Conclusiones
Desde mi posición como
psicoanalista trabajando en un servicio público de salud mental, cada vez me
parece más importante sostener a toda costa, la orientación clínica de nuestras
intervenciones. Por supuesto, en el tratamiento del malestar subjetivo de los
pacientes en el caso por caso, pero también en cada acto al que nos vemos
confrontados en el día a día: peticiones de informes, derivaciones recibidas o
emitidas, coordinaciones con otros servicios, etc. Me parece fundamental no
perder de vista la orientación psicoanalítica a la hora de pensar la lógica de
estas intervenciones, siempre remitida a la particularidad de los sujetos que
tratamos.
¿Cómo se traduce esto en
el caso del trabajo sobre las derivaciones? El punto fundamental que como
psicoanalistas aportamos con nuestra escucha e intervenciones en las reuniones
con los médicos y enfermeras, va por el lado de cuestionar, explorar, no dar
por sentado nada de lo que se plantea en la demanda literal inicial, para poder
vislumbrar algo de la subjetividad en cada caso y desde ahí orientar en la respuesta
al profesional sanitario. Más allá de la presión de la que hablábamos al inicio
proveniente del discurso predominante que envuelve nuestras prácticas, los
psicoanalistas podemos ayudar con nuestra lectura de la demanda, a no perder la
orientación clínica, con toda su complejidad. Es así como podemos ayudar a operar
desde el acto, mientras que si quedamos del lado del trámite, nos colocamos
como técnicos aplicando protocolos establecidos, claudicando así ante una
agresión clara a nuestro saber.
[1] Ponencia presentada
en la mesa “¿Qué conviene derivar?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y
Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de
octubre de 2015 en Barcelona.