martes, 29 de mayo de 2012

Las paradojas en la práctica clínica del médico.


Por Santiago Castellanos.


Antes de la irrupción del discurso científico en la Medicina, ésta se podía definir por el arte de curar, ya que ponía en primer plano la relación fundamental con el hombre. El mismo juramento hipocrático comienza diciendo que “aquel que me enseñara este arte lo apreciaré tanto como a mis padres…”
El médico hipocrático de tipo sacerdotal, que juraba ante los dioses o el médico medieval, solían tener un prestigio y autoridad que no se correspondía con sus verdaderas posibilidades terapéuticas. Jacques Lacan. en el discurso realizado en el colegio de médicos en 1966, comienza diciendo que “Al considerar la historia de la medicina, a través de las épocas, el gran médico, el médico tipo, era una hombre de prestigio y autoridad” (1). Ellos se dedicaban a cuidar y consolar a los enfermos y moribundos y a establecer un corpus de reglas de la vida, la alimentación, el sueño, los placeres de la comida y la cama. Todo esto ha cambiado radicalmente.

A partir de 1800 se construye una clínica anatomopatológica con la práctica de las autopsias, en donde el hallazgo de lesiones y su correlación con la clínica dieron como resultado el surgimiento de la medicina moderna. Posteriormente el desarrollo de la fisiología y la bacteriología abren nuevos campos de conocimiento de la enfermedad y sus tratamientos.
Si hablamos de eficacia terapéutica se podría decir que es en los últimos 50 años cuando se ha desarrollado a una escala nunca antes conocida.
Sin embargo, la función y la autoridad del médico aparecen cada vez más desdibujadas, lo que será una fuente inagotable de malestar. El médico sintomatiza el avance del discurso científico.
En la actualidad, la medicina, como cuerpo de doctrina ubicado en el discurso de la ciencia, se establece para dar cuenta de los fenómenos objetivos.
La práctica médica orientada por los enunciados científicos debe diagnosticar y convertir la queja o el dolor expresado en palabras por los pacientes, muchas veces de forma confusa, en signos y datos objetivos que le permitan realizar una intervención terapéutica que responda a la aspiración de la universalidad del método científico.
Para el discurso científico no existen pacientes, existen enfermedades, el sujeto queda radicalmente excluido. De ahí la tendencia a la generalización de los protocolos.
En las Universidades, en donde la medicina se transmite a los futuros médicos, es la lógica del discurso de la ciencia y la exclusión de la subjetividad del paciente lo que se enseña. Sin embargo, el médico en su práctica pasa a otra escena donde debe contar con el enfermo, y no sólo con la enfermedad.
De hecho, la medicina no es una ciencia pura, como la biología o la matemática, sino una aplicación de la ciencia, porque está recortada por el factor humano. Al mismo tiempo está guiada por una ética, que desde el juramento hipocrático, está orientada por el ideal de la cura y el bien de la humanidad, aunque en la historia no siempre fue así.

2.-La subjetividad retorna.

Roy Poter, catedrático de la historia de la medicina del University Collage de Londres, publicaba recientemente, en una breve historia de la medicina que:

El entorno de la enfermedades está cambiando… Los epidemiólogos descubrían que las enfermedades prevalentes dejaban de ser clásicas infecciones causadas por el aire, el agua y los gérmenes que azotaron los primeros momentos de la industrialización: el cólera, el tifus, las fiebres tifoideas… adquieren preponderancia las patologías crónicas y disfunciones profundamente arraigadas que se habían dejado de lado: bebés delicados, administrativos con úlceras, dolores de espalda, depresión y neurosis…” (2).

La paradoja está en que cuento más se desarrolla la biotecnología y la esperanza de vida es mayor, los pacientes consultan más por problemas derivados del stress, las crisis vitales, la violencia y la crisis de valores e ideales, que son sin lugar a dudas nuevos malestares de la civilización. Lo propio de cada paciente sería las formas de responder a esos malestares, lo más propio es el síntoma que se dirige al médico en forma de demanda (toxicomanía, trastornos alimentarios, síndromes dolorosos etc…).
El médico, de hecho, se encuentra dividido entre su condición de representante del discurso de la ciencia y su condición de interlocutor de la demanda del enfermo, lo cual tiene consecuencias. En esta contradicción se encuentra la fuente de lo que puede resultar tóxico para la práctica clínica del médico, todo dependerá de la posición que ocupe y la respuesta que de a esta dificultad.

3.-Hay una tensión estructural.

Esta es la razón por la que podríamos decir que hay una tensión permanente, estructural, en la relación médico-paciente. De un lado, el discurso de la ciencia que está en el lugar del saber, que opera con el signo de la enfermedad y que tiene la aspiración de la universalidad. De otro, el lugar de la subjetividad, de la singularidad, del uno por uno, del síntoma del paciente.


Discurso cientifico………………………………………..subjetividad
(Lugar del saber)             médico-paciente                (lugar del uno por uno)
         signo                                                                                      síntoma


Esta tensión, se hace más evidente en el campo de la medicina general, en el que la relación con el paciente es más humana y estrecha. Hay una tensión entre la aspiración del saber de la ciencia que tiende a excluir al sujeto y la misma práctica clínica que lo incorpora. La posición del médico es en este sentido compleja y difícil, fuente de malestar y angustia.

Es un hecho de la clínica que no hay correspondencia entre el signo y el síntoma. En esa diferencia es donde se halla alojado el sujeto. Todos hemos comprobado como un síntoma como el dolor, uno de los más frecuentes en la clínica, no guarda en su intensidad y grado de afectación, correspondencia con el grado de afectación o lesión. El ejemplo más clásico es la falta de correspondencia que existe entre las alteraciones radiológicas y la sintomatología clínica de los pacientes, sobre todo en padecimientos osteomusculares. Este es un hecho de la clínica, podríamos poner muchos más ejemplos, donde el lugar de la subjetividad añade o quita al síntoma intensidad o incluso lo cambia de carácter. En muchas ocasiones los síntomas corporales diversos manifiestan una forma de lenguaje del ser que habita el cuerpo. Allí donde la palabra y los afectos no encuentran la vía para expresarse sucede que el cuerpo toma el testigo de ese malestar. Y el cuerpo habla a su manera. Nos encontramos, entonces, con los fenómenos psicosomáticos, considerados en un sentido general, como la manifestación sintomática que es necesario escuchar.

4.-La relación médico-paciente: Una relación imposible.-

Desde el psicoanálisis, se podría decir que la relación médico-paciente es una relación imposible, en el sentido de la dificultad, del malestar, de la tendencia al desencuentro permanente. Otras opciones y escuelas terapéuticas preconizan la igualdad, el diálogo y el entendimiento, entre el médico y el paciente. Estas opciones terminan aconsejando una larga lista de recomendaciones para que pueda ser posible lo imposible, lo que genera una gran frustración, sobre todo en los médicos más jóvenes e inexpertos.
Pero ¿porqué esta relación es del orden de lo imposible?

En primer lugar, no hay que olvidar que el objeto de la misma es el de la enfermedad y que:
Las enfermedades son instrumentos de la vida mediante los cuales el viviente, tratándose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal…” (3).
El médico tiene una peculiar función y es que debe de acoger todo aquello que tiene que ver con el malvivir, el sufrimiento y los deseos más oscuros de la condición humana.
En la enfermedad y su tratamiento hay algo que se escapa permanentemente. Por más que la ciencia trata de atraparlo y de formular diferentes hipótesis, siempre hay algún resto inalcanzable.
Además opera permanentemente el sin-sentido, en muchas ocasiones hemos podido escuchar en los relatos de los pacientes la pregunta de ¿porqué a mi? ¿porqué justamente ahora?, preguntas que no tienen respuestas y que invitan al silencio.
Este es un problema que ha estado presente en todos los tiempos, no es casual que el mismo Hipócrates dijera que:

La vida es corta y el arte, largo; la ocasión fugaz, el experimento peligroso y el juicio difícil. Así, no solo debemos estar preparados para cumplir con nuestro deber, sino que también deben cooperar el paciente, los ayudantes y las circunstancias externas” (Hipócrates de Cos, siglo IV a.C).

En segundo lugar, la comunicación y el dialogo entre el paciente y el médico está hecho de palabras y como tal sometido al malentendido, propio de la estructura del lenguaje. Esto significa que es fundamental que el médico escuche a los pacientes y no de nada por supuesto, los pacientes te sorprenden continuamente con sus relatos e historias y el médico no sabe muchas veces lo que verdaderamente quieren decir. Ellos tampoco.

En tercer lugar, el malentendido no se produce solamente porque el lenguaje es portador del mismo, sino porque el paciente no siempre demanda lo que verdaderamente desea.
Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica…cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es simplemente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; en muchos casos viene, de la manera más manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, el que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instaurado en su enfermedad….”
no es necesario ser psicoanalista, ni siquiera médico, para saber que cuando cualquiera, nuestro mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto no es para nada idéntico, e incluso a veces es diametralmente opuesto, a aquello que desea…”(4)
Una buena parte de los llamados “pacientes difíciles” se ubican en esta posición y generan, para desesperación del médico una multitud de exploraciones, pruebas y derivaciones a especialistas. Esto hay que considerarlo porque en muchas ocasiones el “furor por curar” se convierte en un obstáculo permanente en la relación con los pacientes. En la práctica clínica con los trastornos llamados contemporáneos, como las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaria, las crisis de pánico, la fibromialgia etc…se puede constatar esta misma dificultad

Esta distancia que Lacan pretende acotar al plantear la diferencia que hay entre la demanda del paciente y el deseo inconsciente que la habita, es fundamental para entender la respuesta equivocada que en muchas ocasiones se produce desde el discurso de la ciencia y la desesperación en la que muchos médicos caen ante el fracaso terapéutico. A fin de cuentas se trata de entender la estructura de la falla que existe entre la demanda y el deseo” (Jacques Lacan).

5.-La excelencia médica.
La excelencia médica es a la vez saber, saber estar y saber hacer, no consigue nunca ese dominio total sobre los cuerpos…”(5).
En la época precientífica, el médico siempre aceptó acoger la demanda y esto hizo de su función un lugar sagrado y tenía por si mismo efectos terapéuticos evidentes, por el saber y la autoridad que el paciente supone al médico. Es lo que Balint quiso decir en los años 50 cuando planteó que el médico se receta así mismo.
El problema del médico es que realmente dispone de un “saber”, tiene un conocimiento científico cada vez más efectivo y corre el riesgo de olvidarse de ese doble registro en el que se mueve la transferencia con los pacientes: el saber y, al mismo tiempo, la ignorancia sobre la singularidad del sujeto enfermo.

¿Cómo responder a esta dificultad permanente en que se mueve la práctica de la medicina, la contradicción que se genera entre el saber y la ignorancia?

Lacan propone al psicoanalista la famosa docta ignorancia, término de Nicolau de Cusa (siglo XV) que es definido como un saber más elevado y que consiste en conocer sus límites. La práctica clínica del médico también podría inspirarse en esta posición. Es una invitación a la prudencia, a la humildad, a precaverse contra lo que sería un saber absoluto, dado que el paciente puede atribuírselo y demandarlo sin contemplaciones, lo cual conduce a veces a una callejón sin salida en la clínica. Se trata de poner en suspenso y no dar por supuesto ningún saber acerca de la singularidad del sufrimiento o del síntoma del sujeto, no tener ninguna idea preconcebida sobre lo que el sujeto dice.

Santiago Castellanos de Marcos.
Psicoanalista en Madrid.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
(scastellanosmarcos@gmail.com)

Bibliografía:
1.-Jacques Lacan. Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y textos. Ed. Manantial.
2.-Roy Porter. Breve Historia de la Medicina, pag. 240.

3.-Escritos sobre la medicina. Georges Canguilhem, pag. 47. Amorrortu Editores.

4.-Jacques Lacan, Psicoanálisis y medicina.

5.-El médico, el enfermo y el filosofo. Jacqueline Lagrée. La esfera de los libros.




lunes, 21 de mayo de 2012

Escuhar el sufrimiento


Por Lierni Irizar


Cuando comencé a investigar teóricamente la cuestión de la enfermedad, partía de una experiencia de trabajo con personas que vivían con VIH y que sufrían, además de todas las complicaciones derivadas de su enfermedad, el dolor de no encontrar en la medicina un lugar desde el que se escuchara su malestar. El sufrimiento añadido por todas esas vivencias subjetivas que no tenían un lugar en el que poder ser elaboradas en un momento de una gran vulnerabilidad y fragilidad subjetiva, me parecía tremendamente injusto porque creía que la medicina debía ocuparse de eso, debía darle algún tipo de respuesta.


Mi trabajo, plasmado en una tesis doctoral, supuso una exploración de diversos campos que abarcaban la historia de la ciencia y de la medicina, los conceptos fundamentales del psicoanálisis y el estudio de diferentes visiones de la enfermedad y la salud desde saberes como la filosofía,  la antropología de la medicina y la bioética. En este recorrido pude constatar el viraje fundamental que se produce en la medicina cuando en los siglos XIX y XX consolida su acercamiento al paradigma de la ciencia. La medicina occidental, la biomedicina, se encuentra inmersa en el discurso de la ciencia, hoy tecnociencia, que se funda en la eliminación del sujeto. Eliminación inaugural que lleva a nuevas supresiones del sujeto en la aplicación de la ciencia al campo de lo humano. Encontramos así una medicina tecnocientífica, muy efectiva en el tratamiento de algunas enfermedades que sin embargo no puede, por su propio enfoque teórico actual, hacer un lugar al sujeto, su demanda, su deseo y su goce. Asistimos al despliegue mayoritario de una clínica protocolizada que elimina la escucha, la subjetividad del paciente y la del médico. La clínica se vuelve imposible, frustrante, problemática. No estamos ante una cuestión de buenos o malos profesionales, ni de buenos o malos enfermos o pacientes. Lo que se produce es un desencuentro entre un sujeto que sufre de modo particular y una biomedicina que no puede dar ningún lugar a esa particularidad.


Esta situación nos muestra una paradoja ya señalada por G. Canguilhem cuando planteó que la biomedicina ha posibilitado avances espectaculares precisamente en parte, por la eliminación del sujeto. ¿Cómo plantear entonces una posible salida a esta cuestión? Creo que es en la aplicación de ese saber biomédico, es decir, en la clínica, en la práctica médica con cada paciente, donde ésta cuestión puede ser abordada. Una clínica que puede enriquecerse con las aportaciones de otros campos.


No sólo desde el psicoanálisis sino también desde otros saberes como la bioética y la antropología de la medicina, se afirma la necesidad de dar un lugar a lo particular. El hecho de tener en cuenta los aspectos éticos implicados en la enfermedad y en el acto médico, es ya un modo de no silenciar lo subjetivo. Se reconoce que tratar a las personas nunca puede ser solo un acto científico o técnico ya que siempre se produce un encuentro con lo único, lo particular y lo concreto. Los principios en los que se basa la bioética, fundamentalmente el de autonomía, reconocen la existencia de un sujeto con capacidad de decisión. Es fundamental escuchar la voz de quien vive con una enfermedad y su relato es necesario para comprender lo que le ocurre.


He podido constatar que desde estos saberes que reflexionan sobre la medicina actual, hay una voluntad, al menos teórica, de impulsar un diálogo entre disciplinas. Considero que es una cuestión de gran interés y en este sentido, creo que el psicoanálisis puede aportar algunas claves para pensar aspectos fundamentales en torno a la enfermedad. Su teoría y su clínica nos acercan a una visión del humano más compleja e interesante que la que subyace en las tecnociencias contemporáneas. Para el psicoanálisis, el sujeto no es algo medible o cuantificable sino algo estructuralmente complejo, en conflicto, dividido y en falta. Un sujeto que por su condición de hablante es limitado, no todo es posible para él y su división no apunta a ninguna sutura. Un humano cuya entrada en el lenguaje implica la pérdida de se “ser natural”, instintivo. Para el humano no hay programa instintivo ya que eso está perdido por su condición de hablante, por ser un sujeto atrapado en las redes del significante. Es un viviente marcado por esta estructura del lenguaje que tiene consecuencias en su cuerpo. Ambos se entrecruzan ya que sin el cuerpo no hay palabra y se puede afirmar que el lenguaje parasita el cuerpo. Por eso, hablar tiene efectos en el cuerpo y es posible aliviar o curar síntomas a través de la palabra. Las palabras duelen, emocionan, alivian, se inscriben, se vuelven inolvidables, es decir, producen efectos. Unamuno recurre a la cita de una novela de Stendhal para mostrar cómo el amor no se descubre a sí mismo hasta que no se habla, hasta que alguien no dice: yo te amo, con todo lo que eso precipita. Dice así: “…hace que el conde Mosca, furioso de celos y pensando en el amor que cree une a la duquesa Sanseverina con su sobrino Fabricio, se diga: Hay que calmarse; si empleo maneras rudas, la duquesa es capaz, por simple pique de vanidad, de seguirle a Belgirate, y allí, durante el viaje, el azar puede traer una palabra que dará nombre a lo que sienten uno por otro y después en un instante, todas las consecuencias.[1]


El lenguaje transforma al individuo en lo más profundo de sí mismo, en sus necesidades y afectos. Esta visión lleva al reconocimiento de que el sujeto no es algo armonioso sino una realidad conflictiva y problemática. El psicoanálisis no remite a un patrón de normalidad sino a una pragmática, un poder hacerse una vida soportable, vivible, para cada sujeto.


No es posible por tanto pensar un enfermar que solo esté atravesado por la biología y hacerlo desde un enfoque que pretenda que el cuerpo no está atravesado por el lenguaje. Es importante tomar conciencia de que hay un cruce entre la biología y lo simbólico y que se requiere una visión del humano que reconozca su realidad más allá de la máquina y del animal. Hay que tener en cuenta que el síntoma abre una pregunta por la existencia y que hay que poder escuchar lo que está en juego en el malestar más allá de una respuesta inmediata desde la farmacología.


Hay diferentes formas de tratar el sufrimiento humano y  la escucha y el trabajo con la palabra pueden tener efectos radicales en el sujeto. Tomar esto en cuenta supone mostrar interés por el sufrimiento y dar un tiempo antes de actuar. No dar la misma respuesta protocolizada a todos los casos sino la necesaria a cada persona, a su demanda y su deseo. Esto no significa dar a un sujeto todo lo que pide sino ayudarle a comprender qué pide, por qué y a quién, para que pueda vivir la enfermedad con menos sufrimiento.





LIERNI IRIZAR



[1] “Del sentimiento trágico de la vida”, Miguel de Unamuno.

miércoles, 16 de mayo de 2012

El paciente, el que sufre.


Por Araceli Teixidó

En el marco de un taller de discusión de casos que coordino en un centro médico debatíamos acerca del término con el que se nombra a los que consultan al médico.
Como muchos saben, la aproximación del modelo empresarial al ámbito de la medicina y las políticas sanitarias, promovió un cambio de nombre de aquel a quien van destinadas: de paciente pasó a ser usuario para poner de relieve su papel activo como consumidor y sujeto de derechos del producto ofrecido.
¿Por qué no paciente? Hay quien cree – yo antes también – que se llaman pacientes porque se acentúa la dimensión de la espera, porque cuando se está enfermo hay que esperar. Pero en realidad, el significante paciente proviene del latín patiens que significa sufrido, padecido. También paciencia incluye la dimensión del sufrimiento: la primera acepción de esta palabra en el diccionario de la RAE es “capacidad de padecer o soportar algo sin alterarse”.
Con la deriva mercantilista de la medicina, se intentó eliminar una palabra que abre a la dimensión humana en la relación sanitaria, que es aquella en la que precisamente encontramos la diferencia y la dignidad del enfermo.
¿Es que el sufrimiento no importa a los médicos de la medicina llamada científica? No es que no les importe, al contrario les importa mucho, les sabe mal que el paciente sufra. Pero la cuestión es como lo conciben: para ellos es algo a suprimir. Quizá la divisa sería “se puede estar enfermo sin sufrir”.
Hablemos de la depresión por ejemplo. Depresión es uno de los nombres que se da actualmente al sufrimiento del enfermo. Los usuarios se deprimen. Depresión sería otro significante a interrogar. Desde la perspectiva de la medicina llamada científica se considera malo dejar a alguien sufrir una depresión, incluso dejar a alguien ante la posibilidad de contraer una depresión sin medicarlo preventivamente. Si funciona, ¿por qué no prescribirlo?
No contestemos rápido.
Prefiero plantear algunas preguntas:
¿De verdad funciona? ¿Qué quiere decir que funciona? ¿Tiene alguna función la introversión libidinal en el enfermo? ¿No tiene sentido la tristeza cuando hay dolor, riesgo de muerte o pérdida de funcionalidad en el cuerpo? Porque si tiene sentido, ¿qué sentido tiene eliminarla sin atenderla? ¿Cómo deja eso al enfermo? ¿Por qué hay tantos pacientes “deprimidos” que mejoran en las primeras horas de serles prescrito un antidepresivo o en la primera semana, cuando la química tardará tres en hacer efecto? ¿Por qué hay pacientes que no quieren tomar la medicación antidepresiva? ¿Por qué el incumplimiento terapéutico en antidepresivos llega al 75%?
Paciente: el que sufre. Un campo para investigar.




miércoles, 9 de mayo de 2012

El cuerpo del hombre sin atributos

Por Araceli Fuentes.



Robert Musil , autor de la novela “El hombre sin atributos”,  profetizó que el hombre moderno, el hombre atrapado por la estadística, es un hombre sin atributos cuyo destino es el de no tener otra cualidad más que la de la cifra, es decir la de ser un hombre cuantitativo.
 Agamben, por su parte, afirma que más allá de la exaltación de la imagen del cuerpo a la que asistimos en esta época, lo que cuenta es la escritura, lo contable es lo efectivo: el depósito electrónico del “uno por uno” es lo que interesa. Es decir, que lo que  se busca en el cuerpo es lo que puede escribirse. Este anhelo, según lo expresa Bentham, se basa en la necesidad de que cada uno tenga una cifra que conserve desde el nacimiento hasta la muerte. El DNI es el ejemplo más rudimentario, pero pronto será también el del código genético.
En la actualidad no se trata tanto de “vigilar y castigar”, famoso paradigma que da título a un libro de Michael Foucault, sino de “supervisar y prevenir”: en las sociedades en las que el miedo ha pasado a ser un factor político de primera línea, la supervisión y la prevención son los significantes amos de los proyectos, no sólo de los militares sino también de los sanitarios, en éstos últimos prevenir la enfermedad mental antes de que se manifieste, se ha convertido en un objetivo prioritario.
En 1966, Lacan realiza un diagnóstico radical sobre la servidumbre de la medicina respecto a la ciencia a la hora de pensar el cuerpo, servidumbre que hace que el modelo en boga sea el del cuerpo máquina, es decir la del cuerpo liberado de la carne y de sus pulsiones.
Una vez que la medicina se subordina a la ciencia, el saber cómo saber científico queda separado del cuerpo, como cuerpo vivo y sexuado, como cuerpo del que se goza. A esta separación Lacan la llama “falla epistemosomática” y aunque hoy estemos acostumbrados a ella, esto no ha sido siempre así. Por otra parte, habría que pensar si no es precisamente esta separación la causa de la proliferación de todo tipo de terapias, en la que los sujetos buscan alivio a su malestar.
La separación entre el saber científico y el cuerpo vivo y sexuado tiene como consecuencia, tal como podemos leer en la introducción al DSM IV, el borrar la diferencia entre los problemas mentales y las afecciones médicas generales.
En este contexto se pretende que el sufrimiento del sujeto se reduzca a una enfermedad, de este modo se banaliza el sufrimiento subjetivo y contra eso tenemos derecho a rebelarnos. Tenemos derecho a no consentir perder la palabra y a querer que nuestro malestar no pierda lo que tiene de singular y diferente al de los demás.
En “el hombre sin cualidades” hay algo insoportable y es de eso insoportable de lo que el psicoanálisis  se ocupa a partir de la clínica del uno por uno, no del uno por uno cuantificable del que se ocupa la estadística,  sino de lo que cada uno tiene de incomparable  por la restitución de lo único en su singularidad.
Araceli Fuentes. Psicoanalista en Madrid. A.E. de la AMP.