¿Por
qué la relación clínica forma parte del libro La pérdida del humano?
El libro está escrito con una clara vocación de
ser un instrumento para la
conversación entre diferentes saberes y discursos que se ocupan de lo humano, sobre todo del abordaje del sufrimiento, la
enfermedad y la diferencia. En la primera parte del texto realizo una reflexión
sobre el modo en que nuestra época comprende lo humano ya que en función de
cuál sea nuestra idea de lo humano, atenderemos sus dificultades de un modo u
otro.
Nuestra
época cientificista considera al humano como un animal equiparable a los otros
o como mera vida, o como soporte de un texto genético. Lo reduce y explica
según el modelo animal o maquinal. Una visión que olvida su particularidad de
ser hablante con lo que esto supone: su separación de lo inmediatamente
biológico o natural. Un ser cuyas coordenadas vitales no responden al instinto
sino a las palabras, al lenguaje. La deriva biologicista contemporánea implica
una visión reduccionista que no alcanza a explicar la lógica y los avatares de
cualquier peripecia humana, de cualquier biografía.
Sin embargo, aunque nuestra época nos conduce al olvido de
lo propiamente humano, algunas teorías (como el psicoanálisis), nos recuerdan
que el lenguaje no es simplemente un instrumento de comunicación sino que es
algo radical y fundamental para nosotros. Es nuestra sujeción al mundo, a la vida.
Nos hacemos humanos por el lenguaje en un complejo proceso de incorporación del
mismo que produce una división constitutiva que dificulta cualquier tipo de
pretensión de armonía, salud o
felicidad plena. El humano se constituye en una triple dimensión, imaginaria,
simbólica y real en la que el pensamiento, el lenguaje y el cuerpo se articulan
de modo complejo. Las palabras afectan nuestro cuerpo, estamos hechos de y por
palabras.
El
olvido actual del humano como viviente, hablante, sexuado y mortal tiene
numerosas consecuencias en una época en la que la indisoluble alianza entre la
tecnociencia y el capitalismo invaden todo el campo humano. Esta alianza alienta la esperanza en que “todo es posible” para nosotros y además como mera mercancía. Se vive
con el fantasma de la existencia de un goce absoluto que se puede obtener por
los objetos de consumo. En la biomedicina
sería la esperanza en la solución farmacológica, quirúrgica o genética que nos
salvará de cualquier enfermedad o falla.
Esta realidad contemporánea produce efectos que son fácilmente constatables en la experiencia del
trabajo social y sanitario. Uno de ellos se refiere a lo que en una reunión de
trabajo F. Vilá llamó banalizacion del
sufrimiento, siguiendo la línea de la banalización del mal de A.
Arendt. La idea del humano como animal o máquina supone interpretar el
sufrimiento y la enfermedad como un error o fallo en algún lugar del organismo o en el cerebro. Según este enfoque,
si
aplicado el remedio al error no se ha producido mejoría, estaríamos ante un problema de falta de voluntad del sujeto (no se esfuerza lo suficiente) con
la consiguiente culpabilización y
rechazo. No se comprende
el sufrimiento que muchas veces supone para tantas personas perdidas,
desorientadas, o enfermas no
poder salir de su situación, no estar a la altura de las exigencias y expectativas de los profesionales. Constatamos el
despliegue en nuestra época de un furor de normalización e
integración aunque sea a
costa del sujeto supuestamente salvado.
Uno
de los motores de la redacción del libro fue la preocupación por el modo en que
se ha extendido el rechazo y la incomprensión de los imposibles, de los límites que plantea toda vida
humana y por tanto todo conocimiento y toda terapéutica posible.
En
el campo médico observamos este problema ante personas que no se pueden cuidar
o cambiar de hábitos, que incumplen los tratamientos o son irregulares en la
asistencia a sus citas.
Si
partimos de una visión del humano como un ser complejo, no armonioso sino
dividido por su condición de hablante. Si tenemos en cuenta la dificultad que supone para muchas
personas la vida cotidiana y no reducimos lo que les ocurre a un error biológico o
cognitivo, si escuchamos lo que cada sujeto tiene que decir sobre lo que le
pasa, podemos abrir un camino hacia otro modo de trabajo y abordaje de las
dificultades humanas.
Resulta complicado
articular este abordaje en
un modelo biomédico que prima
o reduce todo a parámetros biológicos. Es un modelo criticado desde muchos
enfoques por su determinismo biológico que niega o deja de lado la importancia
de los factores culturales, sociales y subjetivos involucrados en cualquier
proceso de enfermedad. Aunque se hable teóricamente de la importancia de lo biopsicosocial en el ámbito
sanitario, la realidad es que los profesionales son formados en una mentalidad
que separa lo biológico del resto de factores, reduciendo al humano a un mero
conjunto de órganos con un determinado funcionamiento. Esta visión se basa en
una concepción positivista en la que se produce la separación entre mente (sujeto) y cuerpo y también entre dicha dualidad
y el contexto sociocultural. Además, el cientificismo actual también presente
en medicina pretende reducir las dimensiones psíquica y social a parámetros
organicistas (por ejemplo la idea de que todo está en el cerebro).
Es en este contexto en el que tenemos que situar la relación clínica en la actualidad.
Relación clínica
La relación clínica es fundamental porque en ella se
despliega y se concreta la actividad médica y su fin último: la atención a una
persona que demanda a causa de una enfermedad o sufrimiento.
El médico se encuentra con un pie en el discurso de la
ciencia (hoy tecnociencia + capitalismo) que tiene un punto de vista universal,
para todos, y otro pie en la clínica, que es siempre particular. El discurso de
la ciencia le pone en el lugar del saber, saber científico y la clínica le
enfrenta a un no saber que concierne al sujeto particular.
Podríamos
afirmar que la dificultad principal de la relación clínica es la siguiente:
¿cómo es posible atender a sujetos concretos, con problemas concretos, desde un
saber científico que de entrada elimina los factores subjetivos? ¿Cómo hacerlo
en un contexto social regido por una lógica mercantil de gestión?
Los
médicos actuales, aunque no desconozcan la importancia de factores no orgánicos
implicados en la enfermedad, tienen dificultades para intervenir más allá de lo
biológico y no otorgan valor a la escucha de lo que el enfermo les plantea. Tal
y como afirmaba Balint, el médico se convierte en el primer tratamiento cuando
sabe escuchar, cuando no se precipita en su acción y dedica un tiempo a la
sutil escucha de lo que el otro le dice. La tendencia contemporánea es la de
silenciar el sufrimiento con fármacos o enviar al paciente a un peregrinaje de
pruebas exploratorias cuyos efectos no son tenidos en cuenta.
Pero
no todos los profesionales ni todos los enfoques médicos lo olvidan. Hay
también profesionales que se posicionan en líneas de trabajo diferentes. Hay quienes
se centran en la dimensión narrativa de la enfermedad y la relación clínica y
postulan que además de lo biológico es necesario tener en cuenta lo narrativo,
las historias. Otros profesionales, a partir de la bioética o la filosofía
postulan una relación clínica ética que no solo sea curativa sino que se ocupe
también del cuidado.
En
esta línea, Tauber[3] plantea que
relacionarse con la enfermedad en lugar de hacerlo con el paciente, tal y como
ocurre actualmente, tiene consecuencias morales tanto para el médico como para
el enfermo. De hecho, todos los pacientes presentan un desafío moral y por ello
la función del médico es fundamentalmente ética: la ciencia y la tecnología
deben estar al servicio de un mandato moral de cuidado.
Llega
a plantear que hoy en día se constata la insuficiencia de la ciencia como base
para la atención clínica. La medicina basada en el laboratorio solo se dirige a
un componente del estar enfermo, a su aspecto material, el que puede medirse
por medios químicos o físicos. Sobre el resto de aspectos involucrados, la
ciencia tiene poco que decir. A pesar de esto, la medicina que históricamente
se construyó sobre el cuidado de los enfermos, quedó subsumida en una medicina
basada en la ciencia.
Al
autor le interesa la relación médico-paciente y defiende que la ciencia no es
sino una herramienta y no la propia disciplina.
Tauber
considera que hoy, los pacientes, son sólo una parte y no la más fuerte de lo
que está en juego en la tarea clínica. Los factores económicos han tomado un
gran peso en la clínica.
La ciencia y la tecnología han desplazado el lugar ético de la medicina y la
economía ha reforzado la objetivación del paciente. El paciente se convierte
así en objeto del saber científico y de la gestión económica de la salud.
Pero entre todos los enfoques analizados, he querido destacar lo que el
psicoanálisis puede aportar y lo que además sólo desde esta teoría se tiene en
cuenta.
Muchos de los enfoques que cuestionan la relación clínica en
la biomedicina actual plantean la necesidad de dar voz al paciente, no olvidar
los aspectos subjetivos, no cosificar al enfermo, ocuparse de la biografía y
del sentido que la enfermedad tiene para cada persona, etc. El psicoanálisis
plantea también la necesidad de dar un lugar a la subjetividad, a la escucha
del sufrimiento caso por caso, a la palabra del enfermo que es quien tiene el
saber sobre su sufrimiento, pero va más allá de estas propuestas al afirmar que
el sujeto está estructuralmente dividido. Que por su condición de hablante está
atravesado por el inconsciente, por aspectos de sí mismo que desconoce y que
aparecen de algún modo en su demanda y en el deseo que se desliza bajo lo que
se demanda.
Nos dice además que está afectado por lo que Freud llamó
“pulsión” y Lacan “goce”. El psicoanálisis muestra que el humano “goza” de
forma paradójica y que muchas veces se puede aferrar a situaciones que le
dañan.
Esto
no es algo ajeno para los médicos. Rescato las palabras de Víctor von Weizsäcker[4] que sabía algo de esto: “ resulta difícil tomar conciencia de que el hombre se obstruye el camino
a sí mismo; que esto pertenece a la verdadera esencia del ser humano, por la
cual se diferencia de cualquier otra cosa que fuera solo cuerpo.” En el ser
hablante, las palabras tienen efecto de significado pero también efecto de
afecto en el cuerpo. El significante causa goce. El cuerpo queda afectado por
las palabras. (Por eso las palabras pueden dañar y curar)
Estas dos cuestiones, la división
subjetiva que distingue la demanda y el deseo y el goce, son aspectos que la
biomedicina actual no tiene en cuenta.
J. Lacan[5]
analizó algunos aspectos de la relación entre el psicoanálisis y la medicina.
Considera que la ciencia y sus efectos se hallan presentes en la vida de todos
y lo social queda condicionado por la aparición de un humano al servicio de las
coordenadas de un mundo científico. Esto implica para el médico confrontarse
con problemas nuevos y alejarse de su lugar tradicional. Cambia la posición del
médico respecto a aquellos que se dirigen a él, es decir, cambia la posición de
la demanda y se trataría de ver cómo tener en cuenta, cómo individualizar y
valorizar la demanda original dirigida al médico. El desarrollo científico ha
llevado a la idea de la salud como derecho y esto modifica la relación clínica
en la medida en que alguien puede acudir al médico pidiendo “su cuota de
beneficios”. (Diego Gracia plantea que hoy es el paciente quien decide lo que
es enfermedad o salud) En este sentido, es fundamental la dimensión de la
demanda. Lacan afirma: “es en el registro
del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de
supervivencia de la posición propiamente médica.” Esta cuestión de la
demanda es fundamental y Lacan la distingue del deseo afirmando que cuando
alguien nos pide algo, no es igual o es incluso opuesto a lo que desea. Hay una
falla estructural entre la demanda y el deseo que se produce por la entrada del
viviente en el lenguaje. (Alguien puede demandar curarse y estar
inconscientemente aferrado a una posición de enfermo y desear ser certificado
como tal) Tener en cuenta la demanda no supone dar a un sujeto todo lo que pide
sino ayudarle a comprender qué pide, por qué y a quién. Y eso requiere un
tiempo de escucha.
Otro aspecto fundamental que Lacan plantea es el efecto que
el progreso de la ciencia tiene en la relación de la medicina con el cuerpo y
que califica de “falla epistemo-somática”. ¿A qué se refiere esta falla? Se
refiere al modo en que la cuestión del “cuerpo verdadero” es eliminado en favor
de un cuerpo purificado, un cuerpo que brilla y que es posible escanear,
radiografiar, calibrar y condicionar. Un cuerpo deudor de la dicotomía
cartesiana entre el pensamiento (res cogitans) y un cuerpo extenso (res extensa),
medible, cuantificable, analizable que deja de lado la cuestión del goce. Lacan
habla de goce en el sentido en que el cuerpo se experimenta y es siempre del
orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Hay goce
donde comienza a aparecer el dolor y sólo a ese nivel del dolor se experimenta
una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada.
Estos dos aspectos señalados, la demanda del enfermo y el
goce del cuerpo, pertenecen a una dimensión ética del acto médico que tomaría a
su cargo al sujeto eliminado por la ciencia. Sin esta referencia, ¿en nombre de
qué podrán responder los médicos a los desafíos que plantea la tecnociencia y
el capitalismo contemporáneo? La única referencia posible es esa relación ética
que parte de la demanda y tiene en cuenta la cuestión del goce del cuerpo.
Lacan planteó que si el médico debe seguir siendo algo, su
función sería la de continuar y mantener en su vida propia el descubrimiento de
Freud.
En la actualidad, esta función
que Lacan planteaba para los médicos está muy lejos de ser realidad. Su tarea
resulta hoy enormemente compleja y parece difícil encontrar una salida a las
paradojas que la biomedicina plantea. En este sentido, considero que tanto el
psicoanálisis como la medicina pueden encontrar un punto de interés común para
pensar y conversar sobre estos seres tan extraños que somos los humanos y sobre
las complejas cuestiones implicadas en la enfermedad.
[1]
Ponencia presentada en el 1º
encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo
entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en
Barcelona. Se dedicó a la relación
clínica.
[2] Lierni Irizar es trabajadora social y doctora en filosofía.
Recientemente ha publicado el libro La
pérdida del humano en Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014. En el encuentro “Tenemos que hablar” se
trabajó a partir del capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174
[5]
Lacan, J. (2002) Psicoanálisis y medicina. En J. Lacan (ed.), Intervenciones y textos I (pp. 86-99). Buenos Aires: Manantial.
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