CUANDO EL PACIENTE ES UN NIÑO. [1]

Por Miguel Ángel Vázquez.

I. Una cuestión preliminar.

En mi opinión, en el complejo entramado de la sanidad actual, cuando un paciente va a visitar a un profesional, una cuestión previa sería localizar a  los intervinientes, para que se pueda producir una relación clínica y no una mera transacción.

Me parece que para el profesional de sanidad es útil localizar la demanda del paciente, lo que está en juego para él más allá de la enfermedad médica que encontramos en su historial. Su demanda se origina en un lugar diferente de aquel en el que se localiza su enfermedad. Para ello hay que preguntar directamente al paciente aceptando su versión. La conversación es  el medio.

No se trata de que el profesional tenga que conocer los entresijos del funcionamiento psíquico, se trata de dar lugar en su tarea  a esta dimensión de la escucha que supone un sujeto más allá de su enfermedad médica. Es una cuestión de posición  que conlleva una disposición que tiene efectos en la práctica.

 También me parece importante dar unas coordenadas al paciente que le permitan localizar al profesional en el gran entramado: quien les atiende, lo que puede encontrar en esa consulta y lo que no; los márgenes de su acción.

A menudo son preguntas obvias que efectúan un corte respecto al sobreentendido que circula en los protocolos de que ya sabemos de qué se trata y lo que hay que hacer. Da un lugar a la palabra dicha por el propio paciente, a su versión y sitúa la posición y la oferta de quien le atiende, que de esta manera es menos anónimo. Es un corte a la deriva protocolaria. Se abre ahí un espacio para el encuentro que es donde la responsabilidad y la transferencia se fraguan. No es un una cuestión de tiempo, es una cuestión de posición que sitúa las coordenadas de un encuentro posible. 

II. Cuando el paciente es un niño.

1. Una primera cuestión cuando el paciente es un niño es que la demanda es diferida, son los padres o cuidadores los que la hacen. Esto hace intervenir otras variables. Por ejemplo, la forma en la que los  padres presentan los síntomas del hijo están mediatizadas por el lugar que este hijo ocupa para ellos o el tipo de vínculo  que cada uno ha establecido con él. Esto afecta a su demanda, a cómo dan la información al sanitario y a cómo interpretan la que reciben. Ahora hay muchos tipos de familias y eso es también un factor a tomar en cuenta.

-       Manuel es  un niño con una PCI (tetraparesia espástica) que se produjo en el nacimiento. Puede andar pero con mucha dificultad. Su funcionamiento cognitivo está conservado. Era el primer hijo. Este acontecimiento del nacimiento y la discapacidad evidente no pudo ser asumida. El hijo quedó eclipsado detrás de un objetivo que comandó la vida familiar: que el niño pudiera andar y fuera un niño normal, en el sentido de hacer lo que los demás. La función de este objetivo no fue tanto el desarrollo del propio hijo como el intento de recomponer la imagen del  niño que no fue. Un largo recorrido por servicios médicos, cirujanos, tratamientos, etc. Toda la vida giraba alrededor de esto. El niño intentó adaptarse a esta imagen añorada del hijo esperado por los padres y esto tuvo consecuencias para él, no pudo constituir una identidad propia.

Esta viñeta pone de relieve cómo en la demanda el sujeto está incluido. Cuando el paciente es un niño, al ser una demanda diferida,  es la subjetividad de los padres la que está implicada. En este caso, en la medida en que para la madre no pudo ser asumida la enfermedad del hijo que la había dañado de una forma particular. La enfermedad y la tarea rehabilitadora se constituyeron en el leit motiv de su vida. El niño estaba incluido en este proyecto pero a título de objeto. Su enfermedad  era la referencia y  ningún otro rasgo más allá de ella  le permitió diferenciarse como sujeto.

2. Desde esta perspectiva que toma en cuenta la subjetividad, una segunda cuestión me parece pertinente, cómo informar al paciente. La clínica basada en la evidencia  tiende a equiparar la verdad al dato médico, incluso al dato probabilístico cuando hablamos de pronósticos. Eso es necesario en el ámbito profesional médico en el que el objeto (la referencia) es el organismo,  pero es  impropio cuando lo que está en juego es el cuerpo, en tanto está articulado al modo de vida del paciente y su experiencia. Por esto no se trata tanto de comunicar resultados como de hablar, conversar, humanizar el dato. Eso equivale a ser prudentes, pues en general no sabemos mucho del paciente.

Encuentro a padres cuyos hijos tuvieron un nacimiento con complicaciones importantes y que a menudo, recibieron pronósticos funestos de muerte o graves lesiones. Para los padres los hijos suelen estar vinculados a un proyecto de vida y recibir informaciones como éstas dañan ese delicado tejido. En algunos casos --no es tan raro-- el niño se salvó o no quedaron secuelas; lo salvaron los mismos que anunciaron prematuramente su muerte o vida vegetativa. Cuando los padres recuperan al hijo tienen dificultades para volver a incluirlo en el proyecto de vida inicial y desvincularse del impacto del hijo muerto.

3. Por último, una tercera cuestión se refiere propiamente a los niños de los que los psicoanalistas lacanianos decimos que son sujetos de pleno derecho. En tanto tales tienen una experiencia propia de las cosas que les incumben. Una parte de lo que les pasa está mediatizado por la  dependencia con sus padres, su Otro de referencia, pero también son sujetos de experiencia, seres vivos que se las tienen que arreglar con aquello que como tales experimentan.

Los niños también responden y lo hacen a su manera: muchos no tiene la palabra como instrumento o cuando la tienen su enunciación  no está totalmente construida  para defender su causa.  Sin embargo, responden de formas diversas, con sus enunciados, su actividad, su movimiento, sus conductas y fundamentalmente sus objetos y sus juegos. Es interesante tener algunos juguetes a su alcance en la consulta.

Hay que preguntar al niño. Y sobre todo hay que escucharlo con una atención flotante y tomar en cuenta sus respuestas. Unas viñetas para poner de relieve las respuestas del niño:

-       Una madre me habla en una primera entrevista de los problemas de su hijo de 6 años que ha sido tomado como rehén en medio de las disputas entre sus padres separados. No esta presente en la entrevista pero sí su hermano menor de unos 2 ½ años. Está en su carrito callado, parece tranquilo, no interrumpe. Está metido en su juego. Mientras la madre habla de las disputas y las amenazas, él se dedica a golpear violentamente entre sí los dos cochecitos que tiene en sus manos. No hay angustia en su expresión, es un juego. En un momento, la madre hace una relación de los implicados y no lo incluye. Sale entonces de su aparente indiferencia y dice  “yo también estoy”.

-       Marcos, es un niño prematuro nacido de un parto gemelar. De los dos él era el bueno y el otro reclamaba la atención de los padres permanentemente. En un momento percibieron que Marcos no avanzaba en su desarrollo motor, le costó mantener la cabeza, adquirir la sedestación, no gateaba,…, todo esto cuenta del lado del déficit. Tenía menos de un año. Sin embargo algo sorprendió a los padres, algo que el niño hizo por sí mismo; fue una respuesta activa en el contexto de un cuadro deficitario: un día los metieron en la bañera juntos, uno frente al otro como solían hacer para el baño. Entonces Marcos se giró sobre sí y  se puso de espaldas  al hermano rechazando esa situación. Poco después cuando aprendió a desplazarse, se iba a culadas de la habitación en la que estaban los cuatro rehusando así el contacto con los otros.

Pienso que este gesto de Marcos nos sirve para mostrar como un niño

incluso a una temprana edad, tiene una experiencia de las cosas que le incumben y responde. En un cuadro deficitario como este, en el que el niño no alcanza los hitos del desarrollo, encontramos respuestas activas que suponen que entre lo que es contable: signos, síntomas, indicadores, etc. y lo que nos encontramos en la clínica, hay algo que no es del orden de lo contable pero sí es eficiente respecto a los resultados: me refiero a la interpretación del propio sujeto.

mavazque@cop.es

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[1] Ponencia presentada en la mesa “¿De qué se habla con el médico? ¿A qué debe responder?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de octubre de 2015 en Barcelona.

Derivaciones, entre el trámite y el acto[1]

Por Carolina Tarrida

Una de las funciones que sostenemos en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de la Fundació Nou Barris, es la de mantener reuniones periódicas con los pediatras, enfermeras y trabajadora social del centro de atención primaria que nos ha sido asignado dentro del territorio.

Quisiera poner el acento en uno de los objetivos de estos encuentros, a saber, el trabajo alrededor de las derivaciones que los profesionales del CAP realizan a nuestro u otros servicios de salud. Los médicos derivan a sus pacientes ya sea por iniciativa propia tras valorar el caso, ya sea a petición de terceros (en el ámbito infantil: padres, escuela, servicios sociales). En este segundo caso, la actuación del médico puede oscilar entre dos posiciones. Una es tramitar la solicitud y emitir un volante de derivación hacia el servicio de salud solicitado. La otra, es abrir esa petición y ponerla a hablar para tomarla a cargo, convirtiendo así la derivación en un acto. Abrir esa petición, quiere decir explorar con el paciente en el momento de la solicitud, pero también quiere decir desplegar en la conversación que mantenemos sanitarios y psicoanalistas, las particularidades de cada demanda.

La derivación, como otros actos clínicos, se encuentra dentro de un marco simbólico que actualmente viene determinado por la exigencia de productividad. El clínico recibe presión de la administración, del mismo paciente, y del profesional al que deriva, y en medio de esta presión, hace falta rescatar el factor más importante, su responsabilidad. El psicoanalista francés Jacques Lacan, ya advirtió de los peligros del cambio en la función del médico, en su conferencia “Psicoanálisis y medicina” de 1966: “El médico es convocado en la función de científico fisiologista, productor de agentes terapéuticos nuevos, químicos y biológicos, probador y distribuidor de estos agentes”. Es decir, la función clínica del médico está en riesgo y Lacan propone que lo que puede rescatarla, es tomar la demanda como orientación. “Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica”. Advierte sin embargo, que no se trata siempre de responder literalmente a esa demanda, ya que a veces, el paciente no quiere lo que pide. Hay ahí una brecha de la que el psicoanálisis puede dar cuenta desde la distinción que hace entre demanda y deseo. El deseo dirá Lacan, es producto de la constitución subjetiva, es algo que escapa a los registros de la ciencia, y que hay que vislumbrar en los decires del sujeto. Entonces hará falta leer las demandas dentro de la lógica particular del caso, teniendo en cuenta esa brecha.

“No hemos encontrado nada”

La madre de Pablo acude a nuestro servicio tras insistir mucho a su pediatra para ser derivada, refiriendo que su hijo tiene tics. Lo define como un niño “muy normal” y añadirá “estos tics son lo único que rompe la armonía en él”. Los tics empezaron con un gesto que hizo el chico con la nariz para subirse las gafas, y la madre sentenció: “si sigues así, se convertirá en un tic”. Cito al chico, pero éste no refiere demanda alguna, y jamás presenta ningún tic en sesión. En una ocasión viene acompañado de su hermana mayor, que dirá: “mi hermano no tiene nada, pero mi madre logrará que se lo encuentren”. En las entrevistas con la madre, efectivamente, se puede ver una mirada excesiva sobre este hijo. Ante cualquier aparición de algo que altere la “armonía” en él, la madre queda atrapada intentando eliminarlo. Cuando cuestiono la gravedad de los tics apuntando a que hemos podido ver cómo es en ella que surge la angustia, y que el chico parece que sólo presenta los “tics” en el ámbito familiar, en seguida dirá que si no es psicológico habrá que mirar si es neurológico y solicita derivación a su pediatra.

En este caso, la primera derivación a nuestro servicio se consideró oportuna, ya que permitió aislar el síntoma que mantiene enganchados a madre e hijo y ponerlo en tratamiento, pero esta segunda derivación a neurología, es puesta en duda tanto por la pediatra como por mí, porque podría llevar a una serie metonímica de peticiones de derivación, para seguir buscando algo en él que explique aquello que “rompe la armonía”. Finalmente, se acuerda que la pediatra le transmitirá a la madre que “no hemos encontrado nada, que indique la necesidad de seguir buscando” y la remite a seguir en tratamiento en el CSMIJ. Es decir, la demanda fue respondida tras hablar de la valoración que se había hecho de la posición subjetiva de la madre y los efectos de la misma en el chico. Si se hubiera quedado en una respuesta del lado del trámite, esta madre seguiría su deriva en búsqueda de la explicación del lado del saber médico, obturando así la dimensión subjetiva implicada en lo que les pasa a madre y a hijo.

Alarma en el entorno

Recibo a Ana, una adolescente de 15 años derivada por su pediatra a petición de la escuela. Según la escuela, la chica “ha dejado de comer”, y alarmados, apuntan que la chica tiene un Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA).

En la primera entrevista, la chica sólo interviene para añadir a lo que el padre cuenta sobre la historia familiar: “mi madre es esquizofrénica paranoide”. Tomo esta primera intervención como su demanda y efectivamente es el eje que marcará la línea del trabajo que la chica sostiene hasta día de hoy. Es decir, podemos ver una primera diferencia entre demanda de la escuela y demanda de la chica.

Al hablar de la derivación en la reunión con el equipo médico, estamos de acuerdo en que no se trata de un trastorno de la alimentación, ni según criterios médicos ni según valoración psicológica, y se puede cernir también que en las dos entrevistas, de lo que ha dado pista la paciente, es de querer hablar sobre su madre. Si bien es cierto que se trata de una chica con una particular relación a la comida y a su cuerpo, explico que me parece que hará falta más tiempo para valorar un cuadro clínico que aparece más complejo. Así pues, la pediatra detiene la pendiente a la que llevaba la solicitud de derivación a una unidad especializada en TCA, e insiste en la derivación a psicología en el CSMIJ. También hablamos de que, para contener la presión escolar, se realizará un seguimiento médico paralelo al tratamiento subjetivo conmigo.

Desde la lógica del protocolo que se puso en marcha ya desde la escuela, Ana hubiera quedado pegada al diagnóstico de un trastorno, que hubiera cerrado todo despliegue discursivo de su malestar, así como un diagnóstico clínico más preciso. Desde la lógica que plantea el psicoanálisis, es fundamental escuchar la demanda de cada sujeto, y dar lugar a su síntoma en tanto que manifestación subjetiva más allá de lo fenomenológico, en este caso, más allá del “no comer”. Sigo acompañando a Ana en esta lectura de su funcionamiento que, a pesar de la fragilidad de su estructura, le permite ir  sosteniendo algo mejor su posición particular en el mundo.

Conclusiones

Desde mi posición como psicoanalista trabajando en un servicio público de salud mental, cada vez me parece más importante sostener a toda costa, la orientación clínica de nuestras intervenciones. Por supuesto, en el tratamiento del malestar subjetivo de los pacientes en el caso por caso, pero también en cada acto al que nos vemos confrontados en el día a día: peticiones de informes, derivaciones recibidas o emitidas, coordinaciones con otros servicios, etc. Me parece fundamental no perder de vista la orientación psicoanalítica a la hora de pensar la lógica de estas intervenciones, siempre remitida a la particularidad de los sujetos que tratamos.

¿Cómo se traduce esto en el caso del trabajo sobre las derivaciones? El punto fundamental que como psicoanalistas aportamos con nuestra escucha e intervenciones en las reuniones con los médicos y enfermeras, va por el lado de cuestionar, explorar, no dar por sentado nada de lo que se plantea en la demanda literal inicial, para poder vislumbrar algo de la subjetividad en cada caso y desde ahí orientar en la respuesta al profesional sanitario. Más allá de la presión de la que hablábamos al inicio proveniente del discurso predominante que envuelve nuestras prácticas, los psicoanalistas podemos ayudar con nuestra lectura de la demanda, a no perder la orientación clínica, con toda su complejidad. Es así como podemos ayudar a operar desde el acto, mientras que si quedamos del lado del trámite, nos colocamos como técnicos aplicando protocolos establecidos, claudicando así ante una agresión clara a nuestro saber.

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[1] Ponencia presentada en la mesa “¿Qué conviene derivar?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de octubre de 2015 en Barcelona.

OS DESEAMOS UN BUEN 2016

El médico ¿humano? [1]

Por Araceli Teixidó

El oscurecimiento de la razón

En el capítulo del texto que hoy tomamos como referencia, Lierni Irizar se acerca a la relación entre el médico y su paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia: la nueva relación clínica. En él, el autor intenta recoger los cambios radicales que ha sufrido la profesión médica en los últimos sesenta años. La entrada de la ciencia en el juego, la necesidad de formulaciones éticas, la multiplicación de profesionales que están a disposición del paciente,...todos estos factores han cambiado a los participantes de la relación asistencial y a la relación misma. Al autor, como a Laín Entralgo, no se le escapa la importancia de la contribución de Freud en el progreso hacia una medicina en que el paciente tiene algo que decir. A él atribuye lo que llama primera revolución de la medicina. Una segunda revolución, tiene que ver con el abuso de la posición médica y el límite que impone la bioética.

A pesar de estos cambios que parecían promover una medicina mejor, la medicina es cada vez menos humana y distintas voces se elevan para intentar restituir algo de eso. A lo largo del texto de nuestra compañera, encontrarán a qué me refiero.

Entiende ella que la medicina ha perdido algo en el camino y que también podemos decir que, por eso mismo, la medicina está perdida[2], desorientada. Porque lo que ha perdido tiene algo que ver con lo que orienta.

Cuando hablamos de humanizar la medicina, tendemos a pensar en un médico simpático, cercano al paciente, capaz de escuchar y de verbo fácil. Diego Gracia habla de él como el asesor democrático, alguien que conociendo todas las posibilidades, informa de ellas al paciente y espera a que éste decida. Parece que la medicina actual piensa en un buen gestor.

A mi modo de ver, hay un problema. Y es que para ser gestor hay que operar sólo con la razón. El buen gestor descuenta sus pasiones, sólo cuenta con su razón. Porque según la tesis que él mismo expone “las pasiones oscurecen el entendimiento”[3]. Es verdad, en los momentos de sufrimiento intenso, pensar es difícil. Pero ¿qué implica esta afirmación y qué consecuencias tiene? La continuación que se dé a esta afirmación, dará lugar a diferentes modos de ejercer la práctica.  

El paternalista, por ejemplo, considera que dado que el sufrimiento enturbia el pensar, otro debe decidir por el enfermo. El autonomista, en cambio, pone por delante el derecho del paciente a decidir y, dado que el sufrimiento  entorpece el proceso, deja de lado el sufrimiento. Otra propuesta distinta es la del psicoanálisis, que Irizar suscribe: la conversación con el profesional, servirá para tratar algo del sufrimiento y, sin descontarlo, dejarse orientar por él en la decisión.

La razón del médico, el sufrimiento del enfermo

El médico se ocupa de la atención a una persona enferma: esto implica el encuentro entre alguien que detenta un saber objetivo con alguien que padece subjetivamente.

Gracia ha planteado [4]  dos demandas que el paciente dirige a la medicina: la demanda de ser escuchado y la de poder decidir sobre el propio cuerpo. La respuesta desemboca en la mentalidad autonomista predominante hoy. Antes el paternalismo, hoy el autonomismo.

Creo que hay una dificultad en conciliar la respuesta a ambas revoluciones. Porque la propuesta de Freud no era escuchar lo que se entiende, sino escuchar el inconsciente, es decir, otra cosa. Pero al eliminar las “pasiones”, lo que dice el paciente se toma como un dato, la dimensión inconsciente deviene imposible. Lo que dice el paciente es una cifra que entra en el algoritmo de decisiones. Nada más.

Así, el autonomismo conduce a un paciente que puede decidir solo y que, a menudo, es dejado solo. Es dejado solo en la medida que no se resuelve una cuestión: es cierto que el paciente es autónomo legalmente, no se le puede negar el derecho a tomar las decisiones por su vida. Pero ¿la autonomía legal se puede trasladar íntegramente a la clínica? Lo formularé de otro modo: el paciente es autónomo legalmente pero la palabra que circula entre paciente y clínico ¿es autónoma?

Las razones del enfermo, el sufrimiento del médico

¿Qué significa escuchar al paciente? Las palabras están impregnadas del sentimiento del paciente y esto complejiza en grado extremo la conversación con él.

Irizar nos lo explica[5] y cita a Lacan para recordar que la experiencia del cuerpo sufriente divide al enfermo, su pasión le enturbia la mente, no le deja pensar con frialdad y por ello es convocada la dimensión de intérprete del clínico. Porque esa turbidez obliga a discernir que hay una demanda a interpretar, algo a leer en lo que el paciente tiene que decir. Hay razones que no se ven a simple vista y convocan al clínico a su discernimiento.

Sin embargo, también el médico tiene pasiones, es humano: sufre, tiene problemas domésticos, inquietudes ante las políticas sanitarias y dudas frente a las decisiones clínicas. Sus interpretaciones no serán ajenas a su padecer.

El médico es un humano y por ello está convocado a una cuota de desasosiego que deberá aprender a manejar, tolerar, asumir para que no interfiera en la práctica. El problema es cómo se hace para librarse de ella. Existen distintas maneras de evitar que la humanidad del médico interfiera de la mala manera en la relación con el paciente. Podríamos decir que tantas como médicos intentan evitarla. Maneras buenas y otras, menos buenas.

El psicoanálisis sería una de las buenas maneras: poder hacer la experiencia del bien decir a partir de la propia angustia, hablar a un analista, permite separarse de ella, no excluirla, separase lo suficiente para que no esté dirigiendo en la relación con el paciente.

También, los talleres clínicos y la supervisión son espacios en los que compartir las inquietudes de la práctica contribuye a despejar los casos.

La ignorancia, la exclusión, sería la peor: desconocer cuando uno mismo está movido por la angustia, obliga a orientarse a partir de esa misma angustia e impide escuchar cual es la verdadera angustia del paciente, la que hay que tratar. Irizar lo dice así: hay actuaciones que se llevan a cabo porque “es el médico quien lo necesita”.

Hay otra manera, muy actual, de elidir el compromiso personal del médico: derivar el sufrimiento al psi. Hoy la pregunta que surge de la intimidad del sufrimiento, es derivada muy a menudo al psi. En la última Jornada de la Red, Elisa Giangraspro nos señalaba que  los pacientes saben que existen psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas y sin embargo, hay preguntas que las dirigen al médico, no a los otros. ¿Por qué? No hablo contra la derivación que muchas veces está bien indicada, hablo de la derivación como única respuesta al sufrimiento que se manifiesta en la relación clínica.

La humanidad tiene que ver con lo que enturbia el pensamiento, con lo que hace difícil hablar. Tiene que ver con lo difícil de pensar, a veces imposible de pensar. Lo más humano tiene que ver con la difícil relación con lo imposible de conseguir, lo imposible de decir y lo imposible de pensar. Tiene que ver con la gravedad de determinados momentos. No se puede reducir a la gestión. Reducir lo que el paciente dice a un dato, podría reducir la relación clínica a un protocolo. Reducir lo que el médico tiene que decir y su acto a una respuesta previsible, hace que la relación clínica tienda a desaparecer.

La humanidad tiene que ver con la palabra impregnada de pasión. Y esto hace a la medicina mucho más compleja. Nos obliga a la reflexión permanente.

La palabra impregnada de pasión transporta un enigma sobre el cuerpo, sobre el propio sufrimiento. Si el profesional no lo asume, su compromiso se queda a las puertas del decir mismo en tanto que elude la dimensión de interlocución a la que es convocado.

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[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.

[2] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174. Esta afirmación se encuentra en la página 196

196

[3] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37. Los autores lo indican en las páginas 10-11

  

[4]  Ibid. Pag. 12

[5]  Lierni Irizar, Op. Cit. Pág. 170 y ss.

DE LA RELACION CON EL PACIENTE A LA GESTION DE LA CLINICA (1)

Por Liana Velado[2]

La relación clínica forma una parte importante del libro de Lierni Irizar[3] que nos convoca y que aborda la relación entre el médico y el paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia[4] .La relación clínica es en este momento un asunto que preocupa a muchos médicos, incluso se hacen cursos orientados a manejar la relación con el paciente desde las consejerías de Sanidad. La relación clínica no es fácil. No es fácil pensar una relación sin considerar al sujeto en su singularidad, la relación  clínica lo es  con un sujeto que sufre, pero no hay relación si la entrevista está encaminada a recoger información y procesarla y darle el tratamiento considerado más eficaz estadísticamente.

La consulta del médico de familia es el lugar al que se va para consultar casi cualquier cosa que moleste, cualquier sufrimiento. De allí se espera una solución vía medicamento, vía derivación a otro médico especialista, a salud mental  o a servicios sociales. Se supone que el médico  tiene recursos  que gestiona de acuerdo a la queja del paciente.  La relación clínica es complicada en muchos casos porque la posición del médico no es un supuesto saber sino más bien un supuesto tener, tener esos medios químicos y técnicos que la presión del discurso capitalista ha supervalorado y ha hecho imprescindible. El médico escucha al paciente, pero escucha información, datos que   contrasta con los recogidos y sistematizados en protocolos (guías clínicas) que orientaran su actuación posterior sustituyendo la relación con el paciente por la gestión del sufrimiento.  Se puede pensar esto como una defensa a la angustia del médico ante el dolor de existir y puede ser  así porque la angustia y la impotencia es ante eso que vuelve y vuelve y no encaja en los protocolos. Cuando un síntoma se tipificó y trató como vértigo y todos tan tranquilos aparece como cervicalgia y después como cansancio  y después como lumbalgia y después como pirosis  y el paciente sigue volviendo a la consulta  y se enfada y no entiende por qué “no aciertan con lo que le pasa y por qué no se le hacen más pruebas porque el dolor es por algo” etc ,etc .Pero el sujeto no es la enfermedad y no está en los protocolos.

El médico, decía ha sido formado como científico y también el discurso científico y pseudo-científico ha impregnado la vida cotidiana y los pacientes acuden  con este discurso y  hacen su demanda desde él, piden una Radiografía, una resonancia, un TAC, porque los avances tecnocientíficos  son la  solución, hay remedio para la enfermedad, la vejez, la insatisfacción, la tristeza, la gordura, la delgadez, y la posición del médico también se complica  si muestra desacuerdo con esas peticiones. Se sustituyó el “ojo clínico” por los diferentes ojos que escudriñan el interior del organismo fotografiando, midiendo, pesando fibras, huesos y objetivando al sujeto en partes clasificables. La palabra no es muy valorada para muchos sujetos actuales y el médico científico de hoy no tiene muy fácil introducirla, si quisiera hacerlo. Hace unas semanas una joven acompañada del padre lloraba imparable  desde hacía cuatro días, ella pedía un tranquilizante. La invité a hablar de su sufrimiento y me contestó:”no me vengas con tonterías psicológicas yo lo que quiero es un medicamento”. El padre me dijo que está así porque la dejó el novio. Esto no es lo más frecuente pero no es un hecho aislado.

Hay muchos pacientes que saben, ellos son los que saben porque tienen la información en Internet, me consultaba hace poco una mujer porque le mordió una garrapata y cuando me levanto dispuesta a verla y extraerla me dice, ya me la he sacado yo porque leí como hacerlo, vengo para que me deis el antibiótico preventivo de la enfermedad de Lyme por si quedó algo dentro, es doxiciclina 100 mg cada doce horas durante siete días, y es adecuada porque no soy alérgica a ella. Pues está bien,  y le extendí la receta. Relación clínica un poco rara a la que las nuevas tecnologías nos empujan. La queja de mis compañeros médicos del hecho de que  sus pacientes creen que la consulta es un comercio es habitual.

A veces, es posible hacer otra cosa que la gestión, expondré una viñeta  de la clínica médica que tal vez nos permita conversar:

La paciente es una mujer de 62 años que acude muy afectada, es medianoche y no soporta más la tos. Tose desde hace 10 años, desde entonces no ha dejado de consultar, le han tratado con antibióticos de muchas clases, con antitusivos de todos los tipos, le han hecho placas, RMN y un TAC hace poco, pero no hay datos que permitan un diagnóstico. Toma ansiolíticos porque su médico dice que debe haber componente nervioso, aunque ella cree que está nerviosa de la tos. Tiene alguna temporada mejor pero la tos no se va totalmente. Todo empezó dice con un catarro que no se curó bien  y a partir de ahí la tos no la dejó más. No tiene fiebre, yo la exploro, y no encuentro nada  que oriente patología orgánica. El hijo que la acompaña pide disculpas y dice que él no quería que viniera, para qué , ya ha consultado tantas veces que le parece perder tiempo, pero ella se puso fatal y hubo que acompañarla a urgencias una vez más. Le pregunto a la paciente que pasó hace 10 años ,dice un catarro, insisto qué pasó en su vida, enviudó, le tocó la lotería, tuvo novio, se peleó con un hermano..? Bueno, dice ese año en el mismo mes en que estamos ahora murieron de tuberculosis mis dos hermanos y mi hijo la padeció también aunque él la superó y está bien, es el hijo que la acompañaba. Me quedo sorprendida y lo manifiesto, ostensiblemente, ellos también pero enseguida la paciente reacciona: yo no sufrí y casi ni me enteré porque estaba ocupada con mi hijo, no le di importancia. Añadí que la  TB provoca tos y la suya quería decir algo. Le propuse tratar eso de otra manera, con la palabra y en otro lugar, aceptaba pero quería hablarlo con su médico. Le di el teléfono de la clínica del Campo Freudiano.   Después de unos meses he hablado con su médico, dice que él siempre creyó que era una tos nerviosa y que la mandó a salud mental donde la han enseñado técnicas de relajación y a gestionar el duelo que no hizo y la tos casi ha desaparecido. Intento explicarle que eso no importa, lo que es importante  es por qué esa tos y qué hay debajo de esa tos. No entendía bien esto pero propició la ocasión para hablar un poco.

Me dijo que el hijo pidió ayuda y también le envió a salud mental. El es un médico que escucha, dice que” hablar es bueno, desahoga” .El tiene en cuenta el “factor psicológico”.

Se trata de hablar sí, pero es necesario alguien que escuche, que escuche el decir que instituye el inconsciente, que no tapone con una “solución”

La medicina necesita el psicoanálisis y creo  que algo muy interesante es que los médicos conozcan como opera, conversar sobre ese lugar  que ya no ocupa el médico y que si es el del psicoanálisis, el lugar de la escucha del decir, conversar sobre como goza  el cuerpo, conversar sobre el cuerpo del sujeto  estructuralmente divido por el lenguaje. Conversar sobre el sufrimiento  que vuelve y que no se deja pesar ni medir ni ver con una máquina.

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[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.

[2] Liana Velado es psicoanalista miembro de la ELP. Médico de Urgencias Extrahospitalarias. Clínica del Campo Freudiano en A Coruña.

[3] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174

[4] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37

PRESENTACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE ESTUDIO DE PSICOPATOLOGÍA EN MADRID (NUCEP).

El Departamento se propone como un medio de ampliación de la enseñanza del psicoanálisis en el campo de la clínica. La paranoia y la melancolía serán los dos polos de la psicosis a investigar partiendo  del estudio del caso Aimée, tesis doctoral de Lacan sobre la "paranoia de autocastigo" que podríamos considerar la última aportación de la psicopatología francesa a la paranoia.

Las reuniones del Departamento se celebrarán en la sede del Nucep con el siguiente calendario:

4 de noviembre de 2015 a las 20.30 horas: (ENTRADA LIBRE).

Presentación: La clínica de la presentación de enfermos.

Santiago Castellanos: Lacan psiquiatra y el caso Aimée.

Rosa López: La experiencia de Lacan.

Antonio Ceverino: Lo que nos enseña la presentación de enfermos.

Juan de la Peña: Dejarnos enseñar por el saber del psicótico.

7 de enero 2016:

Santiago Castellanos: introducción al caso Aimée.

4 de febrero 2016:

Jose María Álvarez: El delirio Aimée y el pasaje al acto.

3 de marzo 2016:

Santiago Castellanos: La estabilización de Aimée.

7 de Abril 2016:

Beatriz García: Diagnóstico diferencial esquizofrenia-paranoia, a propósito de un caso.

5 de Mayo 2016:

Antonio Ceverino: Duelo y melancolía.

2 de Junio 2016:

Juan de la Peña: El espectro de la melancolía.

30 de Junio:

Santiago Castellanos: tratamiento psicoanalítico y tipos de intervención en la psicosis.

Además, el Departamento de Psicopatología clínica colaborará con el Nucep en la organización del nuevo espacio de “presentación de enfermos”, a cargo de Rosa López y Santiago Castellanos, que se desarrollará inicialmente en un centro de salud mental de la Comunidad de Madrid.

Fechas previstas para la presentación de enfermos:

-4 de febrero de 2016: 16 horas, a cargo de Jose María Álvarez y Antonio Ceverino.

-5 de Mayo:16 horas, a cargo de Santiago Castellanos y Rosa López.

Para las inscripciones al Departamento pueden solicitar información en el teléfono 91 5591487.

Para más información puede visitar la Web: www.nucep.com

Coordinación:

Santiago Castellanos (responsable), Ana Castaño, Antonio Ceverino y Juan de la Peña.

PROGRAMA DE TALLERES IV JORNADAS DE LA RED

¿Son demandas insensatas?

1 - La exigencia del paciente respecto de sus derechos Coordinación: Esther González Discusión: Manuel González Molinier La salud como objeto de consumo Rosa Mª Calvet Romaní. Psicoanalista. Analista Miembro de la Escuela, AME, de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis (ELP).  Docente de la Sección Clínica de Barcelona, SCB (Instituto del Campo Freudiano, ICF). Barcelona. “Soy una mujer maltratada” Esther Lobo. Psiquiatra. Licenciada en medicina, especialista en psiquiatría. Certificado de Estudios Clínicos de la SCB-ELP. Coordinadora del CSMA i CDia de Ciutat Vella a Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Barcelona. La tensión entre derechos y deberes Rosalina Sicart. Psicoanalista y pedagoga en Integral Centre Mèdic i de Salut. Docente en el Máster de Acupuntura de la EUI Sant Joan de Déu (Universidad de Barcelona)

2 - Demandas legales en la frontera de la ética Coordinación: Araceli Teixidó Discusión: Pilar Loncán Ética y deontología médica Clara Bardón. Psicoanalista AME de la ELP.  AMP. Psiquiatra Hospital de Dia Còrsega. CPB Serveis de Salut Mental. Barcelona. Entre la complicidad y la exigencia Silvia Crespo. Psicóloga EAPS Creu Roja, Granollers. Barcelona. El arte de resumir de los pacientes Autores: Mª África Cruz García. Psicóloga clínica adjunta. Joana Kyra Valencia Pla (psicóloga clínica residente de 4º año) y Lucia Pérez Golarons (psicóloga clínica residente de 1º año).  Unidad de Obesidad Mórbida y Cirugía Bariátrica. Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona. Presentación: Mª África Cruz García. Barcelona.

3 - Demandas que cuestionan el saber del médico Coordinación: Leonora Troianovski Discusión: Sonia Rivero La muerte de la clínica Graciela Elosegui. Médico Psiquiatra. CSMA Maresme Sud, Comunitat Terapèutica del Maresme. Psicoanalista miembro de la ELP y de la AMP. Barcelona. La familia en la consulta Denis Muratov. Médico urgencias. CSMA Cal Muns, Barcelona. “Oiga, usted tampoco sabe curarme” Cristina Domingo. Médica acupuntora en Integral Centre Mèdic i de Salut y docente en el Máster de Acupuntura de la EUI Sant Joan de Déu (Universidad de Barcelona)

4 - Verdad y mentira en la consulta médica Coordinación: Elvira Guilañá Discusión: Guillem Homet Siempre se miente Montserrat Puig Sabanés. Psicoanalista AME de la ELP. AMP. Psiquiatra. Responsable clínica del programa d’Atenció a la Crisi i Prevenció del Suïcidi de la Dreta de Eixample (2006-2014). UME Centre l’Alba. Barcelona. "¡No quiero verlo!", ceguera histérica en el siglo XXI Mª Ángeles Jiménez. Médico de Atención Primaria en el Servicio Canario de la Salud y Psicoterapeuta con actividad privada. Tenerife. “¡¡Socorro!!” Belén Maside Oliete. Enfermera especialista Salud Mental. Psicoanalista en formación. Hospital Clínic, Barcelona. Planta Psiquiatría, unidad de agudos, adultos. Barcelona.