Por Dolors Arasanz
Desde el Centro de Salud Mental Infanto Juvenil se sostienen de forma
mensual unas reuniones de trabajo con los pediatras y enfermeras de los
diversos ambulatorios de la zona. En dichas reuniones se trabaja sobre los
casos que aquellos consideran son
susceptibles de ser atendidos en el Centro de Salud Mental. El encuentro de los
profesionales médicos con los profesionales de la salud mental pretende
compartir dos saberes que están en juego en el sujeto, estableciendo las
relaciones existentes entre psiquismo y
cuerpo.
Se pretende que la conversación mantenida produzca un efecto en el acto
de la derivación, tanto en su dimensión de acto como en el de la priorización
que se le supone necesaria.
En el trabajo que hacemos sobre
los casos se trata de introducir la lógica del caso por caso, en un intento de
responder a aquello que de particular emerge en cada uno, con la pretensión de
promover una reflexión que ubique en primer plano la subjetividad. Es, en este
sentido, una práctica opuesta a la práctica del protocolo que supone un
borramiento del sujeto y un rechazo a toda subjetividad. En mi presentación,
que abordaré con el relato de una viñeta clínica, intentaré mostrar el trabajo
que se lleva a cabo sobre los casos tal
como son planteados en los encuentros, donde se dimensiona su particularidad y
aquello que se plantea como el motivo de la derivación.
Jacques Lacan en su conferencia Psicoanálisis y Medicina (1966) señala
al respecto de la posición que puede ocupar el psicoanalista en el encuentro
con el médico “es la única desde dónde
el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene
que responder a una demanda de saber, aunque sólo se pueda hacer llevando al
sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar
esa demanda”.[2]
Esta dimensión de una escucha que no está toda en lo que el sujeto dice, es lo
que entiendo se pretende dimensionar y visualizar en la conversación que se
mantiene sobre los casos.
En el caso que voy a desarrollar pretendo mostrar cómo algunos pacientes
generan un elevado grado de inquietud en los profesionales, que desencadena la
urgencia de la derivación, a veces con criterios que no responden a la
necesidad del caso.
El concepto de urgencia desde el punto de vista de nuestra práctica
clínica se distingue netamente del punto de vista del profesional médico. En el
caso que presentaré la decisión para la derivación urgente al Centro de Salud
Mental, fue tomada según un criterio que atendía más a una práctica de
protocolo, donde se suponía que la joven podía desarrollar un trastorno
alimentario severo si no se intervenía a tiempo. Esta misma suposición hacía
creer que la joven había llegado a un límite tras el cual se evidenciaba ese
riesgo. La urgencia médica así entendida
suponía la urgencia de la restitución de la salud mental.
Se hace necesario marcar una diferencia en relación a este discurso.
Desde el punto de vista clínico la urgencia subjetiva es aquella que se
presenta como una irrupción sintomática con un intenso malestar del sujeto
donde la angustia está presente. A partir de ahí nuestra orientación
determinará trabajar con el malestar del sujeto más allá del trastorno que
padezca. Se tratará de conseguir que eso que le aqueja pueda convertirse en una
demanda que oriente su trabajo. Ese malestar y esa demanda se distinguirán
seguramente de aquello que el profesional médico argumentó para indicar la
derivación.
Fundamentalmente en la conversación mantenida respecto al caso se trató
de señalar que no había del lado de la sujeto ningún tipo de demanda, lo que significaba
que las condiciones de posibilidad para su abordaje se verían seriamente
puestas en duda. Veremos de todas formas como escuchar el decir de la sujeto en
un segundo momento, permitió la abertura de un brecha.
Por lo tanto desde el punto de vista clínico no se podía considerar una
urgencia y desde el punto de vista médico había quedado claro que la joven no
sufría ninguna alteración orgánica que hubiera podido justificar un ingreso en
una unidad hospitalaria. Se trataba
entonces de introducir una pausa, atender a la joven sin urgencia, escuchar su
decir para captar el alcance de su malestar, dirigir una acción que
posibilitara la constitución de una demanda de tratamiento, donde lo que
aparece en primer plano es la división subjetiva. El caso:
“Mejor cogerlo a tiempo”
M es una chica de 15 años. En el primer encuentro que los profesionales
del Centro de salud mantenemos con la
pediatra, ésta relata el motivo por el que ha tomado la decisión de derivarla
al Centro de Salud Mental. Nos cuenta que ha recibido en su consulta a una joven acompañada de su madre. M ha
manifestado recientemente (a la madre) que desde un tiempo come poco, con la
manifiesta intención de adelgazarse. Se ha conocido que tira los bocadillos del
desayuno, y que sufrió un episodio de desvanecimiento por el que tuvo que
acudir a un servicio de urgencias. La pediatra se muestra muy preocupada por la
actitud que M. ha demostrado tener en la consulta, afirmando que seguirá con su
régimen restrictivo hasta que no consiga
tener el peso que desea. Después de
realizar una exploración física y constatar que no existen signos físicos
alarmantes (sólo se constata una pérdida de peso no demasiado significativa) la
pediatra le propone que siga el régimen indicado por ella, del cual se
realizará un seguimiento. M se niega a seguir ningún tipo de indicación y
asegura que no necesita la ayuda que le es propuesta.
La pediatra nos cuenta que la derivó con carácter urgente porque
consideró que lo que le ocurría a M “hay que cogerlo a tiempo”, piensa que
podría presentar un trastorno alimentario y que hay que intervenir a tiempo
para que eso no ocurra. Conversamos sobre esta cuestión, llamamos la atención
sobre la significación de “cogerlo a tiempo” idea que proviene de una práctica
médica en relación a una afección orgánica. Se destaca que no se puede
establecer un paralelismo entre coger a tiempo una enfermedad orgánica que ha
empezado a mostrar signos evidentes, y ese mismo concepto en relación a un
trastorno psíquico.
Paralelamente acordamos que derivar a M es una buena decisión, hay que
escucharla, nada de lo dicho hasta ese momento puede determinar ningún tipo de
trastorno ni muchos menos predecirlo. Concluimos por otro lado, que no era
necesaria una atención calificada de urgente.
La primera visita con M no
resulta fácil. Se presenta muy irritada manifestando que había acudido porque
la madre la había obligado. En relación al motivo por el que había sido
derivada, afirma que había estado comiendo menos porque quería adelgazar hasta
conseguir el peso deseado. Se muestra muy irritada por la consulta, manifiesta
que no entiende porque todos quieran ayudarla, afirma que su cuerpo no le gusta
y que piensa mantener su idea de seguir un estricto régimen a su manera. Pido su
consentimiento para escuchar a la madre. Ella afirma y sale del despacho.
La madre refiere que M se muestra desde un tiempo retraída, se encierra
en su habitación, la ve triste y presenta repentinos cambios de humor. Al
respecto de la cuestión alimentaria dice que efectivamente había empezado
cierta restricción y que supo recientemente que no se comía el bocadillo del
desayuno. Cuenta a su vez que M bajó de peso aunque no de forma alarmante y
asimismo que no había sufrido ninguna alteración física. En relación al motivo
que causa la derivación la madre no se muestra alarmada.
Después de este primer encuentro invito a M a una nueva entrevista
atendiendo a ciertas cuestiones que entiendo podría desplegar conmigo, es una
propuesta que podía no funcionar pero M acepta.
Sorprendentemente en la segunda visita, a la que acude sola, se presenta
en una posición del todo diferente. Dice haber estado pensado que probablemente
le ocurren cosas de las que quisiera
hablar. Señala que todo su malestar empezó la vez en que mirándose al espejo
pensó que no se gustaba. Recuerda la fecha y el lugar en que eso ocurrió (hace
dos años). Se vio mal y ya entonces empezó a comer menos. Ella deseaba cambiar
de imagen independientemente de lo que le dijeran los demás. Se mantiene en la
creencia de que nunca gustará a un ningún chico, y le pesa reconocer que tiene
un carácter agrio por el que a menudo las amigas la rechazan. Es así que mantiene pocas relaciones y que a
menudo se siente sola. Añade que a veces se siente muy distinta a todos los
demás y que esa sensación le causa una gran desazón.
Es así como M empieza a desplegar
sus significaciones y su malestar.
En el siguiente encuentro en el ambulatorio tuvimos una breve
conversación, para indicar que se había empezado a atender a M y para aliviar
la alarma que había generado. Acordamos que la pediatra no volvería sobre la
cuestión del régimen, había que sostener que M empezara su particular recorrido
sobre su malestar.
