A MÁS NORMAS Y PROTOCOLOS, MÁS ÉTICA [1]

A MÁS NORMAS Y PROTOCOLOS, MÁS ÉTICA 

por Esther González (psicoanalista), Juan José Ugarte (psiquiatra, psicoanalista), Kepa Torrealdai (médico de familia) Lierni Irizar (trabajadora social, doctora en filosofía)  

Frente a la pretensión normativizadora y normalizante de la biomedicina contemporánea, que en ocasiones pretende que el protocolo es suficiente para guiar la práctica médica, planteamos el trabajo de investigación tomando como eje la ética. Aunque consideramos que los protocolos cumplen un papel, no pueden sin embargo anular la cuestión ética que ha de regir la clínica.

Algunas viñetas clínicas que hemos trabajado nos permiten afirmar que las respuestas que la medicina ofrece en casos considerados difíciles suelen ser:

- Las que pretenden ir a la raíz del problema. Por ejemplo, si alguien bebe, que deje de hacerlo. Eliminar el síntoma.

- Las que afirman que hay que dar al paciente pautas de conducta. Si alguien bebe, darle información y educarle. Es decir, las que pretenden que saber algo implica cambiar de hábitos.

- Las que denuncian que es un paciente incumplidor, que acude cuando quiere y que tiene que cumplir como todo el mundo. Es decir, las que pretenden doblegar al sujeto.

Frente a este tipo de intervenciones, planteamos la necesidad de una reflexión que permita introducir otros elementos. Para profundizar en esta línea de trabajo y tomando como referencia el texto de Lacan Psicoanálisis y medicina , planteamos que la dimensión ética apunta a dos cuestiones: 

- la demanda, lo que a su vez incluye la cuestión del deseo y por tanto del inconsciente

- el goce del cuerpo y por tanto el concepto de pulsión, la satisfacción paradójica y el hecho de que el sujeto no siempre busca su bien

Hemos trabajado diferentes textos para pensar aspectos de la ética del psicoanálisis que pueden ser importantes también para la ética médica. Además, hemos hecho un esfuerzo de redacción de dichas cuestiones,  de modo que puedan ser comprendidas (compartidas) en la conversación entre psicoanálisis y medicina. 

LA ESCUCHA

El médico se encuentra con un pie en el discurso de la ciencia que tiene un punto de vista universal, para todos, y otro pie en la clínica, que es siempre particular. El discurso de la ciencia le pone en un lugar de saber, tiene un saber científico y por otro lado la clínica le enfrenta a un no-saber que concierne al sujeto particular. Es interesante partir de este reconocimiento que implica no saber de entrada qué es lo mejor para cada sujeto. Esto implica a su vez que será necesario escuchar lo que cada sujeto tiene que decir. En este sentido tomamos las palabras de Víctor von Weizsäcker :

“para escuchar hace falta guardar silencio”

“callar es tan efectivo como hablar, omitir tanto como hacer”

“debemos acercarnos a él (el paciente) de una manera tan silenciosa, expectante, receptiva, tolerante, como ninguna otra profesión lo podría exigir.”

La escucha permite una decisión esclarecida del sujeto que es importante respetar. Frente al principio de autonomía de la bioética que olvida la división del sujeto y corre el riesgo de confundir la demanda del sujeto y su deseo, es importante recordar que no siempre coinciden. No tenerlo en cuenta plantea un riesgo de dejar al sujeto desamparado. Es necesario tener en cuenta que no hay una solución válida para todos los casos.

La escucha implica también reconocer que hay diferentes tiempos lógicos en la comprensión del sujeto. El psicoanálisis plantea un primer tiempo de ver, un segundo tiempo de comprender y un tercero de concluir. Ante una primera información recibida, el sujeto a menudo no comprende y pasado un tiempo recurre a su médico de cabecera o al personal de enfermería para preguntar y comprender lo ocurrido. Hay que dar espacios para que esta lógica pueda desplegarse.

LA PULSIÓN

Freud afirma que lo pulsional es más fuerte que lo racional. Por eso la información es insuficiente para modificar la vida de las personas.

La cultura moviliza recursos para frenar lo pulsional. Lo habitual es que las cosas (también en medicina) no vayan bien por este conflicto entre lo pulsional y lo racional. Y Freud considera que se pide demasiado al sujeto: no se tiene en cuenta lo que es (ser pulsional) sino lo que debe ser.

Nada en el campo humano está hecho para la felicidad. La felicidad es subjetiva y no hay un bien para todos igual.

Además, el ser humano incluye el mal, tanto dirigido a otros como hacia sí mismo. Hay una tendencia destructiva. El ser humano obtiene una satisfacción paradójica más allá del placer.

Es decir, hay una parte de lo pulsional que lleva al amor, al lazo con los otros, pero al mismo tiempo está aquello que lleva a la destrucción y actúa silenciosamente.

Es lo que Freud llamó pulsión de muerte que es una satisfacción repetitiva e insistente que atenta contra el bienestar. Afirma que hay una compulsión a repetir una vivencia primaria de satisfacción que puede ser dañina para la vida.

El sujeto puede estar aferrado a una dinámica destructiva sin saberlo. 

Por tanto, no es cuestión de voluntad, ni de información sino de condicionantes inconscientes. Por eso (como decía un médico del grupo) es más fácil cambiar un hígado que unos hábitos de vida. Tomamos también las palabras de Víctor von Weizsäcker que sabía algo de esta cuestión: “resulta difícil tomar conciencia de que el hombre se obstruye el camino a sí mismo; que esto pertenece a la verdadera esencia del ser humano, por la cual se diferencia de cualquier otra cosa que fuera sólo cuerpo.”

EL SÍNTOMA

No todo se puede curar. El psicoanálisis muestra que un sujeto puede estar aferrado a un síntoma. Además, los síntomas tienen una función y es importante tratar de entender cuál es dicha función antes de erradicarlo. (ejemplo de las toxicomanías que muestra cómo en ocasiones, dejar un tóxico desvela la grave patología que escondía el consumo)

El síntoma se puede entender como un mensaje y también como un modo de satisfacción paradójica. 

El síntoma es algo fundamental en el sujeto. Cumple una función porque es un avatar de la pulsión, un goce y si lo eliminamos la pulsión sigue su curso como pulsión de muerte. Por eso es fundamental ser prudente ante un síntoma y ver qué función cumple antes de tratar de eliminarlo.

EL CUERPO

El cuerpo de la medicina y el del psicoanálisis no son el mismo cuerpo. A diferencia del cuerpo objeto, fragmentado, cuerpo máquina de la medicina, el psicoanálisis trabaja con un cuerpo que goza. Tener en cuenta que hay un goce del cuerpo permite cierta prudencia con las intervenciones que se realizan. Las pruebas, operaciones y procedimientos que ofrece la medicina no son inocuas, tienen efectos en los sujetos. 

El humano no es un cuerpo, no hay armonía entre cuerpo y naturaleza. El ser humano tiene un cuerpo problemático, gozante.

Es esta cuestión del cuerpo la que orientará el trabajo del grupo de investigación para conseguir, en la medida de nuestras posibilidades, abrir una conversación con la medicina sobre estas cuestiones que nos parecen fundamentales.

[1] Trabajo presentado en el X Sympsium de los grupos de Investigación y Estudio. Normas, incertidumbre y lazo social. Bilbao, 24 de enero 2015.

[2] Miembros del Grupo de Investigación Psicoanálisis y Medicina (del Instituto del Campo Freudiano)  en Bilbao

[3] Lacan, J. (2002) Psicoanálisis y medicina. En J. Lacan (ed.), Intervenciones y textos I (pp. 86-99). Buenos Aires: Manantial.

[4] V. Von Weizsäker (2009) Escritos de Antropología Médica.  Buenos Aires: libros del Zorzal.