miércoles, 29 de julio de 2015
sábado, 11 de julio de 2015
4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y Medicina
EL
DIFÍCIL ARTE DE CONVERSAR CON EL PACIENTE
Cualquier profesional de la salud es consciente de que una
parte importante de cada una de las consultas que
se dirigen a los centros sanitarios precisan “de una conversación”. Sin
embargo, no todos los profesionales se sienten concernidos por esta vertiente
de la demanda. Y otros, aún cuando desearían responder a eso, dan por terminada
la consulta tras realizar mediciones, solicitar pruebas médicas, prescrito
alguna indicación o medicamento y obviando lo que sabe desde que el paciente
empezó a explicarle por qué venía a verle.
¿Por qué se actúa de este modo?
Convendría que cada profesional respondiese esta pregunta dado que seguramente hay motivos
particulares en cada ocasión, para cada profesional sanitario y también según
el paciente del que se trate. No obstante, creemos que merece la pena
considerar algunos aspectos generales de esta cuestión y tratarlos en la
Jornada que la Red Psicoanálisis y Medicina propone este año.
Conversar es difícil si consideramos que no se trata simplemente
de trasvasar informaciones y si el profesional se compromete en las preguntas y
con las respuestas que ofrece.
Abordaremos este tema desde cuatro perspectivas: la
reacción del profesional a las manifestaciones del paciente; ¿qué corresponde
tratar al profesional sanitario?; qué conviene derivar a otros profesionales y,
finalmente, qué demandas caracterizan la práctica de hoy y cómo tratarlas.
Comisión organizadora:
Santiago Castellanos, Elvira
Guilañá, Araceli Teixidó (responsable), Miguel Ángel Vázquez
Lugar: Palau Macaya -
Pg. Sant Joan, 108 – Barcelona
Fecha: 16 de octubre
de 2015 Horario: de 10,30 a 14 h y de 16 a 18,30
Inscripción mandando un
correo a redpsicoaymed@gmail.com con copia del ingreso y boletín de inscripción
La Red Psicoanálisis y Medicina está inscrita en el Instituto
del Campo Freudiano
miércoles, 8 de julio de 2015
Tenemos que hablar[1]: ¿la relación clínica se pierde?
Apertura por Araceli Teixidó
Bienvenidos a Barcelona a los que venís de fuera,
bienvenidos todos a la Red Psicoanálisis y Medicina y a la Sección Clínica de
Barcelona que nos acoge para el trabajo de hoy.
Tenemos que hablar. Esta frase que anuncia lo
peor cuando es formulada en la intimidad, nos ha parecido una articulación
feliz para nuestro tema. La palabra no es protagonista en la medicina de hoy,
al contrario, se impide su circulación porque se supone que la entrada en juego
de la palabra va a suponer la detención del funcionamiento. El imperativo de
hoy es el funcionamiento y detenerse por un sólo sujeto parece vano. De hecho
es condición para la vida en sociedad: todos debemos renunciar a una parcela de
lo propio en favor del funcionamiento general. Sin embargo, hay momentos en que
la sociedad, o algunos, deben poder detenerse en los problemas de uno solo. Y
eso también es imprescindible para la vida en sociedad, porque si no es en
favor de cada uno, ¿cómo vamos a vivir juntos y para qué? Así que, a veces, hay
que parar, para hablar. Con los pacientes, a veces, hay que hablar.
Si se trata de hablar, la relación clínica nos pareció un
tema central y pensamos que ocupa un lugar importante para cada uno de los que
estáis aquí. No va de suyo. Hoy en día parece que un buen saber hacer a nivel
técnico sería suficiente en la atención al paciente. Sabemos que esto no es
así, en la relación asistencial hay un factor que permanentemente interrumpe lo
que sería puramente técnico. Una manera de llamar eso que interrumpe es sufrimiento. Y, hoy en día, lo que el
paciente dice o hace a partir de un sufrimiento, que a veces no puede soportar,
se considera un añadido en la medicina. Sin embargo no todos pensamos lo mismo.
Contrariamente, algunos nos hemos dirigido a estas disciplinas asistenciales
teniendo en el núcleo nuestra disposición para atender el sufrimiento de los
otros y tratarlo a partir de nuestra disciplina. Es un abordaje que hace que
algunos consideren que la medicina y las prácticas asistenciales, antes que una
técnica son una disciplina moral porque comprometen al practicante en la
relación con el que le consulta.
Hoy nos acercamos a esta cuestión de la mano de dos
textos. Si no los han leído, les aconsejamos su lectura y espero que el trabajo
de hoy les anime a hacerla. Si los han leído, espero que nuestras reflexiones
contribuyan a cada uno en las suyas. A todos, los que los han leído y los que
no, les invitamos a participar en el debate que seguirá a la presentación de
los textos.
Pueden ver en el programa que hemos dedicado la mitad del
tiempo a la conversación. Es porque pensamos que merece la pena conversar y
recoger las inquietudes y respuestas que suscita la práctica. Pero no es un
conversar de cafetería, tratamos de orientarnos a partir de dos ejes: primer
eje, lo que nadie sabe y segundo eje, lo que saben algunos.
Lo que nadie sabe: ¿qué sentido tendría conversar si
supiésemos el final? Conversamos para encontrar soluciones nuevas y para ello
tenemos que reconocer que no las tenemos. Lo que no sabemos tiene que estar
permanentemente en juego.
Lo que algunos saben: hoy nos orientan dos textos[2],[3].
El de Diego Gracia, que nos parece que explica muy bien los cambios habidos en
la medicina en el último siglo y, a su lado, el texto de Lierni Irizar. Ella
misma hace una referencia importante al texto de Gracia pero avanza un poco más
precisamente en el punto referido a la conversación y por esto nos parece
imprescindible su lectura.
Lierni Irizar es miembro de la Red desde su inicio y ha
publicado recientemente “La pérdida del humano” con un subtítulo “El modo en
que se trata el sufrimiento, la enfermedad y la diferencia”. Como ven, el
título entra de lleno en el tema. Podríamos haber hecho una presentación de
libro clásica, pero nos pareció que, por el gran interés que tiene para
nosotros, sería mejor ponernos a trabajar con él directamente. Por esto he
pedido a Lierni una introducción al problema, yo misma plantearé algunas
cuestiones que me suscita la lectura y finalmente Liana Velado nos presentará
la perspectiva más práctica. Para coordinar el trabajo, nos acompaña Miguel
Ángel Vázquez psicólogo clínico, psicoanalista en Valencia y miembro de la ELP.
Empecemos.
[1] El 1º
encuentro “Tenemos que hablar” tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo
entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona.
Se dedicó a la relación clínica.
[2] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao,
2014. Capítulo “La relación
clínica” Págs. 141 a 174
[3] Lázaro,
J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico
y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a
37
jueves, 14 de mayo de 2015
ENTREVISTA CON PETER C. GOTZSCHE
ENTREVISTA CON PETER C. GØTZSCHE
"La industria
farmacéutica es muy rica y ha corrompido los sistemas de salud"
Pe
os del Lince)
Cuando un
científico se atreve a criticar a la industria farmacéutica, enseguida se le
critica porque no la conoce bien. Pero al médico danés Peter C.
Gøtzsche es difícil pillarle por este flanco. Durante 30 años,
Gøtzsche ha trabajado en ensayos clínicos y regulación de medicamentos para
varias farmacéuticas y ha publicado más de setenta artículos científicos en
las Big Five, las cinco principales revistas científicas. Y es
por esto por lo que afirma con rotundidad que la industria farmacéutica está
corrompida hasta la médula, extorsiona a médicos y políticos, y mantiene
enormes beneficios a fuerza de medicar innecesariamente a la población.
Su nuevo libro, Medicamentos
que matan y crimen organizado (Los libros del lince), ha
causado una enorme polémica y ha desatado la ira de la industria, a la
que Gøtzsche acusa de propagar mentiras sobre su investigación. El doctor
ha atendido a El Confidencial en una extensa entrevista en la
que no deja títere con cabeza.
PREGUNTA. Hace unas semanas
entrevistamos al psiquiatra Allen Frances. Nos dijo, literalmente, que la industria farmacéutica
está causando más muertes que los cárteles de la droga. Usted
opina lo mismo. Cuando se publicó la entrevista muchos lectores se quejaron
porque les parecía una aseveración exagerada. ¿Por qué cree que no lo es?
RESPUESTA. Decir
la verdad no puede ser una exageración. En mi libro documento que el consumo de
medicamentos con receta es la tercera causa de muerte tras las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer. En Estados Unidos, por ejemplo, la prescripción
de medicamentos causa cerca de 200.000 defunciones todos los años. Así que está
claro que la industria farmacéutica está causando bastante más muertes que los
cárteles de la droga.
P.: Richard Smith, médico y
exdirector del British Medical Journal, asegura en el prólogo de su
libro que los médicos acabarán cayendo en desgracia ante la opinión pública,
como ya ha ocurrido con periodistas, diputados y banqueros, por no haber
sido capaces de ver hasta qué punto han aceptado la corrupción.
R.: La
industria farmacéutica es inmensamente rica y poderosa, y ha corrompido los
sistemas de salud de una forma extraordinaria. Es una corrupción de largo
alcance. Todo el proceso por el que nuestros medicamentos son investigados,
aprobados y recetados ha sido corrompido. Esto implica manipular los datos
científicos, pero también comprar a casi cualquier persona que pueda tener
influencia en el sistema, incluidos los ministros de salud. En mi país, por
ejemplo, sólo hay en torno a 20.000 médicos, pero miles de ellos cobran nóminas
de la industria por cumplir funciones discutibles como sentarse en consejos
asesores o ser consultores, en muchos casos sin aportar ningún servicio
tangible a cambio del dinero. Esta es una forma aceptada y generalizada de
corrupción sutil pues, como sabe cualquier médico, el dinero dejaría de fluir
si no actuaran en interés de sus benefactores.
P.: Para la mayoría de la población,
es difícil creer que muchos de los fármacos que tomamos causan más problemas
que beneficios. ¿Es algo que podemos afirmar de muchos medicamentos?
R.: Es verdad
que muchos de los medicamentos que la gente toma causan más daños que
beneficios. Sabemos muy poco sobre la utilidad real de los medicamentos, ya que
la práctica totalidad de los ensayos controlados con placebo son desarrollados
por la industria farmacéutica, que tiene un tremendo conflicto de intereses. La
industria exagera los beneficios y oculta los daños de los medicamentos en la
publicación de los ensayos clínicos. Muchos de los fármacos que tomamos ni
siquiera tienen efectos; simplemente parece que han tenido un efecto en los ensayos
avalados por la industria, pero esto sucede normalmente porque los ensayos no
se han 'cegado' de forma efectiva, y en ese caso tanto los pacientes como
los médicos tienden a exagerar los efectos subjetivos de los medicamentos de
forma substancial.
No hay duda de que las personas
con trastornos psiquiátricos están siendo sobremedicadas de forma masiva
P.: ¿Hay fármacos que se utilizan en
la práctica médica que no cuentan con ninguna justificación científica válida?
R.: Creo que
los fármacos anticolinérgicos para la incontinencia urinaria y los medicamentos
antidemencia no tienen un efecto real, y lo que se midió en los ensayos
clínicos está sesgado porque el cegamiento fue insuficiente. Un área
particularmente problemática es la de las drogas psiquiátricas. La falta de un
cegamiento efectivo en los ensayos conlleva, por ejemplo, que sea dudosa la
efectividad real de los antidepresivos para tratar la depresión; probablemente
ni siquiera funcionan para tratar la depresión clínica. En cualquier caso, no
hay duda de que las personas con trastornos psiquiátricos están siendo
sobremedicadas de forma masiva. Sabemos que los antipsicóticos causan daños
cerebrales, pero probablemente también los antidepresivos y los medicamentos
para tratar el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
P.: Lo que ha ocurrido en España con
el Sofosbuvir, el medicamento de última generación que cura la mayoría de casos
de hepatitis C es, según el farmacólogo Joan-Ramón Laporte (que prologa la
edición española de su libro), un claro ejemplo del comportamiento en ocasiones
indignante de la industria farmacéutica. El pasado 1 de octubre la ministra da
Salud española anunció que el Gobierno había llegado a un acuerdo con la
farmacéutica Gilead para incluir el fármaco en la financiación pública. Nadie
sabe exactamente cuánto va a costar, pero quizás sean más de 125 millones de
euros durante el primer año de comercialización. ¿Están las farmacéuticas
chantajeando a los Gobiernos?
R.: El caso del
Sofosbuvir es sólo uno de los más recientes ejemplos de la forma en que las
compañías farmacéuticas extorsionan a la sociedad. Gran parte de la
investigación que permite el desarrollo de nuevos fármacos ha sido financiada
por el dinero de los ciudadanos, que pagan las nóminas de los investigadores
públicos. Si un medicamento es considerado un gran avance, la norma es que la
compañía farmacéutica que se hace cargo del desarrollo de ésta cobre un precio
obsceno, abusando de ese modo el monopolio que la sociedad le ha otorgado. El
precio de un nuevo fármaco no tiene nada que ver con sus costes de desarrollo,
pero depende por completo de cuánto estemos dispuestos a pagar por él. Es un
tipo de extorsión que no es muy distinta del tipo de chantaje que ejercen los
piratas en Somalia cuando abordan barcos y toman rehenes. En ambos casos, puede
ser una cuestión de vida o muerte, y es puede ser muy difícil para los
políticos negarse a pagar los medicamentos cuando los periodistas ponen a
pacientes a llorar en la televisión nacional.
Gregg H. Alton, vicepresidente
ejecutivo de Gilead, ganó en 2010 un salario de 4 millones de dólares.
(Reuters)
P.: Uno de los argumentos más
utilizados por la industria farmacéutica para defenderse de las críticas es que
sin su inversión en investigación no tendríamos los medicamentos que tenemos.
¿Es cierto?
R.: En mi libro
desacredito este argumento, que, lamentablemente, es ampliamente aceptado entre
médicos y políticos. ¿Aquellos que se creen esto estarían dispuestos a pagar
veinte veces más por su nuevo coche sólo porque el vendedor les dice que
por hacerlo tendrán mejores coches en el futuro? La situación es del todo
absurda. Normalmente, las empresas dicen: “Si no gastáramos nuestro dinero en
investigación, moriríamos”. Pero las compañías farmacéuticas lo que dicen es:
“Si no tenemos vuestro dinero para gastarlo en investigación, vosotros
moriréis”. Sólo los líderes religiosos son más listos que ellos, pues prometen
que seremos recompensados tras la muerte, lo que hace que sea completamente
imposible quejarse.
Los beneficios de las
farmacéuticas se han disparado en la última década; y al mismo tiempo la
innovación se ha estancado
Empíricamente
se ha demostrado que este argumento no se sostiene. Los beneficios de las
farmacéuticas se han disparado en la última década, y al mismo tiempo la
innovación se ha estancado. En definitiva, el capitalismo y el cuidado de la
salud son malos compañeros de cama. Nuestras sociedades deben tomar el control
sobre el desarrollo y la venta de medicamentos, lo que garantizaría que tuviéramos
los medicamentos a precios que incluso los países en desarrollo podrían
permitirse.
P.: Muchos médicos e investigadores
conocen a la perfección lo que está haciendo la industria farmacéutica, pero se
niegan a hablar porque, después de todo, su trabajo depende de ellas. ¿Hay
miedo entre los profesionales a criticar a las farmacéuticas?
R.: La
situación en la que estamos ahora es similar a la que vive un pueblo cuando ha
permitido a la mafia ser tan poderosa que ha logrado comprar a todo el mundo, incluidos
los políticos, el alcalde y la policía. En una situación así es increíblemente
difícil dar marcha atrás. Esto es lo que está pasando ahora con la industria
farmacéutica, que ha comprado a muchos doctores clave, que son líderes de
opinión. Hay casos de médicos que han perdido su trabajo por criticar a la
industria, porque la farmacéutica en cuestión había comprado ya a sus
superiores. Esto es lo mismo que hace la mafia cuando se carga a un oficial de
policía que hace demasiado bien su trabajo.
P.: La manipulación que ha realizado
la industria farmacéutica de muchos estudios científicos ha hecho que mucha
gente niegue la veracidad de los estudios científicos en general. Esto es muy
peligroso. ¿Crees que podemos poner en duda la mayoría de la investigación en
medicina?
R.: No creo que
sea peligroso que la gente no se crea los estudios científicos sobre
medicamentos. Es muy saludable que sean escépticos teniendo en cuenta que
nuestros fármacos son la tercera causa de muerte. La gente debería tomar
muchísimos menos medicamentos de los que toma. He estado trabajando en estos 30
años y he visto serias manipulaciones y trampas en todas las áreas de la
medicina por razones comerciales. Esto es por lo que los científicos que
colaboran con la industria en los ensayos clínicos casi nunca tienen acceso a
todos los datos en bruto para que pueden analizaros por ellos mismos. Si esto
fuera posible, tendríamos la oportunidad de revelar gran parte del fraude.
P.: Muy a menudo, las personas que
critican a la industria farmacéutica mezclan sus argumentos con teorías
pseudocientíficas. Es el caso, por ejemplo, de los movimientos antivacunación.
¿Tendemos a mezclar churras con merinas?
R.: Algunos
practicantes de medicina alternativa o defensores de las campañas
antivacunación asumen que soy uno de ellos porque critico a la industria
farmacéutica. Desde luego no es el caso. La mayoría de nuestras vacunas salvan
vidas y el principal efecto de la medicina alternativa es vaciar los bolsillos
de la gente, muy pocas de ellas tienen siquiera algún efecto.
P.: Normalmente hablamos de la
industria farmacéutica como un todo. ¿Hay alguna compañía que sea mejor que
otra? ¿No hay un solo CEO de las farmacéuticas que tenga ética?
R.: Cuando el crimen renta se
genera más crimen. Esto es exactamente lo que estamos viendo. Los crímenes de
la industria farmacéutica, que están entre los peores de todas las industrias,
se han incrementado en los últimos años. He sido incapaz de encontrar una sola
compañía cuyo CEO tenga sentido de la moral. Lo único que importa es el dinero
y los CEO saben perfectamente que su falta de ética conduce a muchas muertes
innecesarias. El criminólogo John Braithwaite, que ha
entrevistado a muchos CEO para elaborar su libro sobre el crimen organizado en
la industria farmacéutica, los llama "bastardos despiadados".
Los pacientes deben darse cuenta
de que prácticamente todo lo que un médico sabe sobre los medicamentos ha sido
cuidadosamente preparado por la industria farmacéutica
P.: En los últimos años se han
publicado varios libros en los que se critica ferozmente las prácticas de la
industria farmacéutica (como Mala Farma de Ben Goldacre o ¿Somos
todos enfermos mentales? de Allen Frances). ¿Algo está cambiando?
¿Vamos a ver un cambio en la regulación de la práctica de las farmacéuticas?
R.:
Desafortunadamente, la industria farmacéutica es tan poderosa que es tarde para
esperar ningún cambio importante en los reguladores y en la forma en que
nuestros políticos entienden su funcionamiento. Hay esperanza, sin embargo,
porque nuestros ciudadanos no son tan tontos, ingenios y oportunistas como
nuestros políticos. He escrito este libro porque estoy enfadado y quiero que se
enfade más gente para decir que ya hemos tenido bastante, así que a lo mejor
podemos introducir cambios radicales en la forma en que desarrollamos,
investigamos, comercializamos y tomamos medicamentos.
P.: ¿Qué pueden hacer los ciudadanos
para ayudar a revertir esta situación?
R.: Lo primero,
y más importante, es que los pacientes tomen el mando de sus propias vidas, por
ejemplo, descargando en internet el prospecto cuando un médico le ha recetado
un medicamento. Si lo leen atentamente, probablemente sabrán mucho más sobre el
fármaco que su propio médico. Entonces, quizás, todos los peligros,
precauciones y advertencias harán que se planteen que quizás es mejor no tomar
ese fármaco en particular. Los pacientes deben darse cuenta de que
prácticamente todo lo que un médico sabe sobre los medicamentos ha sido
cuidadosamente preparado por la industria farmacéutica. Y es más, el médico
quizás tiene un interés lucrativo personal en recetarte un fármaco que es
mucho más caro que otro que es igual de bueno, porque el soborno a los
médicos es común.
Las
organizaciones de pacientes y las de médicos no deberían aceptar dinero de la
industria farmacéutica. Deberían preguntarse si les parece éticamente aceptable
recibir dinero que ha sido ganado en parte por crímenes que han dañado e
incluso matado a muchos pacientes. Y los médicos tienen que negarse a recibir
visitantes médicos, porque esto conduce al a prescripción irracional y un gran
daño, incluyendo muertes innecesarias.
lunes, 27 de abril de 2015
POLITICA DE UN ALTA EN UN CENTRO DE SALUD MENTAL*
por Trinidad Cámara Palop
Tomo como punto de partida el comentario de J. Lacan en “La
dirección de la cura y los principios de su poder” (1958) para situarnos más
allá del ideal de normalización del discurso del Amo, quien con el eslogan de
psicofármacos para todo, promete felicidad para todos. Situarnos más allá de
este ideal unificante, significa trabajar, como analistas, desde la política
del síntoma, única manera de subvertir este ideal. Cito: “El analista es menos
libre en su estrategia que en su táctica. Vayamos más lejos. El analista es aún
menos libre en aquello que domina estrategia y táctica: a saber, su política,
en la cual haría mejor en ubicarse por su carencia de ser que por su ser” (pag.569,
Escritos 2).
Cómo hacer política analítica dentro de la política sanitaria, o
mejor habría que decir dentro de las políticas sanitarias, pues son muchas y cambiantes,
dependiendo -en la mayoría de las
ocasiones- de las modas y los modos del malestar social. La diferencia entre
ambas, que señala ya la sintaxis, por el lado del número gramatical: política
psicoanalítica, número singular/políticas sanitarias, número plural, apunta a
otra diferencia más profunda, marcando una hiancia radical. Es así que la
administración y sus gestores tienen que hacer planes de salud para la
población general. Es lógico, no tendría sentido ir usuario por usuario
atendiendo sus necesidades de salud; y es desde esta lógica desde donde se
elaboran toda una serie de Guías
de Práctica Clínica y Protocolos de actuación para atender cada uno de los
trastornos mentales. Sin embargo, el analista no puede dejar de ocupar otro
lugar que no sea el de la escucha singular, única cada vez, del caso por caso.
Ahora bien, esta diferencia no impide encontrar una respuesta a la cuestión
planteada (cómo conjugar ambas políticas), si apelamos a otra lógica, si la
brújula con la que nos orientamos apunta al lugar del analista en tanto que él
se hace semblante del objeto ‘a’, como causa del deseo o ser de goce.
Es, entonces, desde esta posición
(posición de objeto causa) que no acepto la petición de alta de Sara, cuando
abatida y resignada, acude a la sesión para despedirse. Viene de la consulta
del psiquiatra quien le acaba de dar el alta, pues ya no puede hacer más por
ella, recomendándole que siga tomando la medicación que meses atrás había
interrumpido.
Cuando empiezo a ver a Sara en el Centro de Salud Mental en el que
trabajo, ya
llevaba un año de tratamiento, sin gran mejoría ni grave empeoramiento. Fue
derivada por su médico de cabecera porque se sentía deprimida, triste,
desganada, apática y así continuaba. Se quejaba de su mala suerte con los
hombres pues en todas sus relaciones de pareja acababan -
indefectiblemente- por dejarla,
por abandonarla, sin que ella pudiera remediarlo, siendo un enigma la causa de
semejante repetición. Su rostro se iluminaba ante cada encuentro amoroso y se
tornaba en decepción tras cada fracaso.
Acostumbrada al discurso psiquiátrico y psicologicista, había podido
entender de forma vaga y confusa que la figura de su padre algo tenía que ver
en lo que le ocurría, pero esto no era suficiente para que hiciera una primera
rectificación subjetiva. La inercia en la toma de fármacos y su pasividad,
borraba todo atisbo de emergencia de subjetividad, obturando cualquier
posibilidad de asumir su propio malestar, impidiéndole ser la protagonista de
su propia historia, negándole la oportunidad de salir de la repetición familiar
en tanto que Sara se encuentra identificada a la figura materna, donde se halla
comprometido su goce: ser abandonada por los hombres; de la misma manera que su
madre fue abandonada, un buen día, por su padre cuando Sara era pequeña.
Sara tenía dificultades para acudir con asiduidad a las consultas;
sí podía de forma muy espaciada, por lo que hacía coincidir siempre la cita con
psiquiatría con la cita de psicología. Se resistía a que la citara otro día distinto
o que aumentara la frecuencia de las sesiones, constituyendo, tal resistencia,
un verdadero obstáculo para sustraerla de la pasividad inerte en la que se
había instalado a lo largo de los años.
Aprovechando el alta del psiquiatra doy un viraje en la estrategia
con un acto: no consiento a su resignada despedida y la animo a seguir en
terapia para salir del impasse en el que se encontraba, que la abocaba a una
cronicidad irremisible. Acto que me permitió maniobrar en la transferencia y
aprovechando que sus circunstancias personales le permitían venir con más
libertad al Centro –lejos de darle el alta- aumento las sesiones citándola una
o dos veces por semana.
Volvamos de nuevo a Lacan en el mismo Escrito de “La dirección de la
cura…”: “Es pues gracias a lo que el sujeto atribuye de ser (de ser que sea en
otra parte) al analista, como es posible que una interpretación regrese al
lugar desde donde puede tener alcance sobre la distribución de las respuestas”
(pag.571, Escritos 2).
Se produce -de tal manera- un giro que alcanza una nueva
distribución de las respuestas, que permite la aparición del síntoma analítico
y un cambio de posición en Sara, de la pasividad “ser abandonada” (por los
hombres), “ser tratada” (por los fármacos), pasa a tomar otra posición más
activa respecto a su malestar, lo que le lleva a preguntarse por su ser mujer:
“hay algo que no te he dicho antes por vergüenza, yo no he tenido nunca un
orgasmo con ningún hombre”.
La táctica, en el campo de batalla, ha resultado y la vida de Sara
cobra más actividad, se vivifica: se ha animado a hacer deporte, se ha puesto a
dieta para perder algunos kilos que le sobran y está quedando más con las
amigas, al mismo tiempo que está pudiendo mantener a su madre a una cierta
distancia que le hace sentirse más liviana. Se encuentra mejor y quiere tomarse
un tiempo para ver cómo funciona sola. Sabe que queda pendiente encontrar una
respuesta a la pregunta formulada. Ahora sí decide ella: quiere coger el alta.
Me parece bien, emplazándola a seguir cuando lo desee, esta vez, en consulta
privada.
Después de casi cuatro años en el Centro, le doy el alta en agosto
de este año. Como nos enseña Lacan en el Seminario 11 “Los Cuatro Conceptos
Fundamentales del Psicoanálisis”, el trayecto de un análisis no se hace una
sola vez, tiene que ser recorrido varias veces.
Madrid, 5 de diciembre de 2014
*Trabajo presentado en la 3ª. Jornada de la
Red Psicoanálisis y Medicina
jueves, 16 de abril de 2015
A MÁS NORMAS Y PROTOCOLOS, MÁS ÉTICA [1]
A MÁS NORMAS Y PROTOCOLOS, MÁS ÉTICA
por Esther González (psicoanalista), Juan José Ugarte (psiquiatra, psicoanalista), Kepa Torrealdai (médico de familia) Lierni Irizar (trabajadora social, doctora en filosofía)
Frente a la pretensión normativizadora y normalizante de la biomedicina contemporánea, que en ocasiones pretende que el protocolo es suficiente para guiar la práctica médica, planteamos el trabajo de investigación tomando como eje la ética. Aunque consideramos que los protocolos cumplen un papel, no pueden sin embargo anular la cuestión ética que ha de regir la clínica.
Algunas viñetas clínicas que hemos trabajado nos permiten afirmar que las respuestas que la medicina ofrece en casos considerados difíciles suelen ser:
- Las que pretenden ir a la raíz del problema. Por ejemplo, si alguien bebe, que deje de hacerlo. Eliminar el síntoma.
- Las que afirman que hay que dar al paciente pautas de conducta. Si alguien bebe, darle información y educarle. Es decir, las que pretenden que saber algo implica cambiar de hábitos.
- Las que denuncian que es un paciente incumplidor, que acude cuando quiere y que tiene que cumplir como todo el mundo. Es decir, las que pretenden doblegar al sujeto.
Frente a este tipo de intervenciones, planteamos la necesidad de una reflexión que permita introducir otros elementos. Para profundizar en esta línea de trabajo y tomando como referencia el texto de Lacan Psicoanálisis y medicina , planteamos que la dimensión ética apunta a dos cuestiones:
- la demanda, lo que a su vez incluye la cuestión del deseo y por tanto del inconsciente
- el goce del cuerpo y por tanto el concepto de pulsión, la satisfacción paradójica y el hecho de que el sujeto no siempre busca su bien
Hemos trabajado diferentes textos para pensar aspectos de la ética del psicoanálisis que pueden ser importantes también para la ética médica. Además, hemos hecho un esfuerzo de redacción de dichas cuestiones, de modo que puedan ser comprendidas (compartidas) en la conversación entre psicoanálisis y medicina.
LA ESCUCHA
El médico se encuentra con un pie en el discurso de la ciencia que tiene un punto de vista universal, para todos, y otro pie en la clínica, que es siempre particular. El discurso de la ciencia le pone en un lugar de saber, tiene un saber científico y por otro lado la clínica le enfrenta a un no-saber que concierne al sujeto particular. Es interesante partir de este reconocimiento que implica no saber de entrada qué es lo mejor para cada sujeto. Esto implica a su vez que será necesario escuchar lo que cada sujeto tiene que decir. En este sentido tomamos las palabras de Víctor von Weizsäcker :
“para escuchar hace falta guardar silencio”
“callar es tan efectivo como hablar, omitir tanto como hacer”
“debemos acercarnos a él (el paciente) de una manera tan silenciosa, expectante, receptiva, tolerante, como ninguna otra profesión lo podría exigir.”
La escucha permite una decisión esclarecida del sujeto que es importante respetar. Frente al principio de autonomía de la bioética que olvida la división del sujeto y corre el riesgo de confundir la demanda del sujeto y su deseo, es importante recordar que no siempre coinciden. No tenerlo en cuenta plantea un riesgo de dejar al sujeto desamparado. Es necesario tener en cuenta que no hay una solución válida para todos los casos.
La escucha implica también reconocer que hay diferentes tiempos lógicos en la comprensión del sujeto. El psicoanálisis plantea un primer tiempo de ver, un segundo tiempo de comprender y un tercero de concluir. Ante una primera información recibida, el sujeto a menudo no comprende y pasado un tiempo recurre a su médico de cabecera o al personal de enfermería para preguntar y comprender lo ocurrido. Hay que dar espacios para que esta lógica pueda desplegarse.
LA PULSIÓN
Freud afirma que lo pulsional es más fuerte que lo racional. Por eso la información es insuficiente para modificar la vida de las personas.
La cultura moviliza recursos para frenar lo pulsional. Lo habitual es que las cosas (también en medicina) no vayan bien por este conflicto entre lo pulsional y lo racional. Y Freud considera que se pide demasiado al sujeto: no se tiene en cuenta lo que es (ser pulsional) sino lo que debe ser.
Nada en el campo humano está hecho para la felicidad. La felicidad es subjetiva y no hay un bien para todos igual.
Además, el ser humano incluye el mal, tanto dirigido a otros como hacia sí mismo. Hay una tendencia destructiva. El ser humano obtiene una satisfacción paradójica más allá del placer.
Es decir, hay una parte de lo pulsional que lleva al amor, al lazo con los otros, pero al mismo tiempo está aquello que lleva a la destrucción y actúa silenciosamente.
Es lo que Freud llamó pulsión de muerte que es una satisfacción repetitiva e insistente que atenta contra el bienestar. Afirma que hay una compulsión a repetir una vivencia primaria de satisfacción que puede ser dañina para la vida.
El sujeto puede estar aferrado a una dinámica destructiva sin saberlo.
Por tanto, no es cuestión de voluntad, ni de información sino de condicionantes inconscientes. Por eso (como decía un médico del grupo) es más fácil cambiar un hígado que unos hábitos de vida. Tomamos también las palabras de Víctor von Weizsäcker que sabía algo de esta cuestión: “resulta difícil tomar conciencia de que el hombre se obstruye el camino a sí mismo; que esto pertenece a la verdadera esencia del ser humano, por la cual se diferencia de cualquier otra cosa que fuera sólo cuerpo.”
EL SÍNTOMA
No todo se puede curar. El psicoanálisis muestra que un sujeto puede estar aferrado a un síntoma. Además, los síntomas tienen una función y es importante tratar de entender cuál es dicha función antes de erradicarlo. (ejemplo de las toxicomanías que muestra cómo en ocasiones, dejar un tóxico desvela la grave patología que escondía el consumo)
El síntoma se puede entender como un mensaje y también como un modo de satisfacción paradójica.
El síntoma es algo fundamental en el sujeto. Cumple una función porque es un avatar de la pulsión, un goce y si lo eliminamos la pulsión sigue su curso como pulsión de muerte. Por eso es fundamental ser prudente ante un síntoma y ver qué función cumple antes de tratar de eliminarlo.
EL CUERPO
El cuerpo de la medicina y el del psicoanálisis no son el mismo cuerpo. A diferencia del cuerpo objeto, fragmentado, cuerpo máquina de la medicina, el psicoanálisis trabaja con un cuerpo que goza. Tener en cuenta que hay un goce del cuerpo permite cierta prudencia con las intervenciones que se realizan. Las pruebas, operaciones y procedimientos que ofrece la medicina no son inocuas, tienen efectos en los sujetos.
El humano no es un cuerpo, no hay armonía entre cuerpo y naturaleza. El ser humano tiene un cuerpo problemático, gozante.
Es esta cuestión del cuerpo la que orientará el trabajo del grupo de investigación para conseguir, en la medida de nuestras posibilidades, abrir una conversación con la medicina sobre estas cuestiones que nos parecen fundamentales.
[1] Trabajo presentado en el X Sympsium de
los grupos de Investigación y Estudio. Normas, incertidumbre y lazo social. Bilbao,
24 de enero 2015.
[2] Miembros
del Grupo de Investigación Psicoanálisis y Medicina (del Instituto del Campo
Freudiano) en Bilbao
[3]
Lacan,
J. (2002) Psicoanálisis y medicina. En J. Lacan (ed.), Intervenciones y textos I (pp. 86-99). Buenos Aires: Manantial.
[4] V. Von Weizsäker (2009) Escritos de Antropología Médica. Buenos Aires: libros del Zorzal.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)