BIOÉTICA Y COMITES DE ÉTICA

Por Esther González

En las últimas décadas el progreso de la ciencia ha supuesto un cambio radical en la medicina, ofreciéndonos la posibilidad de resolver problemas que antes no tenían solución; pero también dando lugar a la aparición de dilemas muy complejos.

En el S XVII comienza la tecnociencia, donde el conocimiento científico sirve de forma directa al desarrollo técnico, desapareciendo la brecha entre investigación pura y aplicación. El cuerpo en medicina se empieza a concebir como una máquina y la unidad del cuerpo queda fragmentada en órganos y sistemas.

Posteriormente la biología introduce un saber en la medicina que no puede pensarse sin la efectividad técnica: nace la biotecnología, tecnociencia aplicada a lo vivo y que no distingue entre conocimiento y aplicación. La medicina pasa a ser experimental y se justifica el progreso científico a pesar de que, en muchas ocasiones, hay un claro conflicto entre progreso científico y bienestar humano.

En los años 90 la Medicina Basada en la Evidencia se presenta como la posibilidad de disponer de información fiable, capaz de dar respuesta a cualquier pregunta durante la práctica clínica. Si bien Gordon Guyatt, uno de sus fundadores, advierte: “La evidencia por si sola nunca es suficiente para tomar una decisión en clínica; se trata de un complemento, no de un sustituto de la experiencia y del juicio clínico”.

Los últimos avances en investigación genética abren otro gran campo de debate, donde algunos autores se hacen la pregunta sobre si no estaremos en el umbral de un supermercado genético. Con el desarrollo de la neurociencia se habla de medicina “perfectiva” o de intervenciones de mejora en humanos.

Pero el uso indiscriminado de la ciencia y la posibilidad de intervención en lo más íntimo de las personas, pone en juego no sólo los medios de la medicina sino también sus fines, como señala el informe “Los fines de la medicina” del Hastings Center de Nueva York.

La medicina moderna tiene tal capacidad de intervención en el cuerpo humano que, a partir de los años 70, algunos profesionales se empiezan a preguntar si todo lo que es técnicamente posible debe ser llevado a cabo o no. Se  interrogan por la posición ética de su práctica y sus preguntas las dirigen a la filosofía; el objetivo es mostrar que ninguna decisión médica es justificable si no se toma en cuenta al paciente. Nace la Bioética y se pone en cuestionamiento el ideal de cientificidad y objetividad.

Aparece un campo de reflexión sobre los principios que orientan a los profesionales en su práctica clínica; los avances de la ciencia producen un cambio de posición en el médico, donde su juicio clínico ya no es una brújula, como señala Lacan en 1966

Uno de los problemas que se plantean, es si la ética es una lógica intrínseca de la ciencia moderna o se trata de algo externo a la misma, que debe regirla y regularla, siendo entonces necesario un discurso que sostenga lo que la tecnociencia no puede sostener: la responsabilidad ética. La forclusión del sujeto operada por la ciencia deja a esta por fuera de la ética.

El intento de la Bioética es la humanización de la asistencia sanitaria; se interrogan sobre la práctica clínica actual, donde el acto médico queda borrado, sustituido por los resultados de los ensayos clínicos y anulando el valor clínico del síntoma y la palabra.

Se plantea la pregunta acerca de quien tiene que tomar decisiones que afectan al cuerpo de una persona; la relación clínica queda constituida, del lado del profesional, el que tiene la información técnica y del lado del paciente, el que tiene la capacidad de decidir.         

Construyen un paciente ideal, capaz de reflexionar y tomar decisiones en cualquier circunstancia; sin tener en cuenta sus vacilaciones, limitaciones y la situación de fragilidad en la que se encuentra. Sin darle tiempo para comprender. 

Colocando al profesional en un lugar también ideal, a la búsqueda de la excelencia; sin tener en cuenta que si la práctica clínica está aplastada por la tecnología, esto tiene efectos  en los profesionales.

El profesional, lo quiera o no, está involucrado en su práctica; cada vez más angustiado, culpabilizado y desorientado. No sabe donde dirigir sus preguntas, ni donde puede ser escuchado; su sufrimiento no pasa por la palabra, en todo caso por alguna reacción puntual de desahogo o impotencia en el ámbito privado, entre compañeros. Para seguir adelante con el imperativo de conseguir la eficacia, la eficiencia y la excelencia.

La Bioética cuenta con una figura institucional específica, los Comités de Ética (CEA) que surgen con el fin de ayudar cuando hay conflictos entre los valores éticos del profesional o entre los del profesional y el paciente; su labor es fundamental para asesorar o proponer protocolos u orientación de actuación en casos de conflicto ético.

Utilizan la deliberación que toman de Aristóteles; el diálogo deliberativo busca el entendimiento, discutiendo racionalmente los distintos puntos de vista para encontrar la mejor elección. No se puede hablar de calidad asistencial sin tener en cuenta los valores humanos y los principios éticos implicados en la misma.

Los CEA aparecen en un momento de impasse del discurso médico-científico; discurso que hasta ese momento, era suficiente para responder a los problemas que derivaban de su práctica. Se crean como un intento de establecer un lugar donde el discurso de la ciencia esté atravesado por la palabra y donde la interrogación sobre la práctica clínica sea posible.

Pero en muchas ocasiones se observa en su funcionamiento una tendencia hacia lo jurídico, plantea Diego Gracia, acorde a la norma establecida, en lugar de plantear el interés subjetivo que puede presentar un dilema médico. 

Para terminar quisiera comentar que hace ya siete años, decidí solicitar formar parte del CEA en el hospital donde entonces trabajaba.

¿Qué lugar para alguien orientado por el psicoanálisis en un CEA? Sostener esta pregunta es estar advertido para no dejarse arrastrar por la inercia de producción de protocolos, procedimientos y guías de buenas prácticas tan instalada en las instituciones.

Laurent plantea que el analista en la institución no es aquel que agrega un saber técnico más, sino el que trabaja para recordar que si el Otro está barrado; si la instancia simbólica no alcanza lo real que insiste, buscar el buen reglamento está condenado al fracaso. Es una indicación política que aporta el psicoanálisis ya que si la posición simbólica bastara no habría necesidad de hacer política; bastaría que la Administración hallara las buenas normas y las aplicara.

Cómo introducir entonces algo de lo que no va, para que la interrogación tenga un lugar. Contaré lo que considero un ejemplo: el hospital encargó al CEA unas Jornadas sobre cuidados al final de la vida, tema actual y controvertido, ya que coloca al profesional frente a una pregunta ¿Cuándo parar?

Mi propuesta fue que los profesionales formalizaran algo del efecto que tiene para ellos proporcionar estos cuidados, que se pudiera hablar de la angustia, las contradicciones, los límites, de lo que no va y no tanto la aplicación de protocolos o de planes de cuidados.

Fueron unas Jornadas diferentes, desde luego sin tantas cifras, donde algunos de los ponentes hicieron el esfuerzo de sostener una enunciación propia y cuyo efecto se dejó sentir también en el animado debate que siguió a las presentaciones.

 esthergonza@kaixo.com

*Texto presentado en las X Jornadas de la ELP celebradas en Zaragoza en 2011

BIBLIOGRAFIA

-Psicoanálisis y salud mental. Eric Laurent. Ed. Tres Haches

-Qué es la ética aplicada. Michela Marzano. Ed. Saber

-Ética Clínica. V.V.A.A. Ed. Ariel

-Psicoanálisis y medicina. Intervenciones y textos. Jacques Lacan. Ed. Manantial

-Bioética, Salud mental y Psicoanálisis. V.V.A.A. Ed. Polemos

-La deliberación moral: el método de la ética clínica. Diego Gracia. “Bioética para    clínicos” Proyecto del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la salud

-Los fines de la Medicina. V.V.A.A. Cuadernos de la Fundación Víctor Grifols i Lucas  nº11